突发神志不清1小时-医联

主诉病史

患者，男，53岁，以“突发神志不清1小时”为主诉入院。现病史：1小时前患者家属发现患者晕倒在地，呼之不应答，伴口角流涎，未见呕吐，无双眼上翻、牙关禁闭、四肢抽搐，家属遂急拨打120求救，急诊测血糖12.8mmol/l，来院途中患者逐渐清醒，反应仍略迟钝，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，担架送去做头颅128排CT示未见出血（口头），为进一步诊治以“意识障碍原因待查”收入院。发病来神志如上述，精神差，未进食，无大小便失禁，体重无变化。既往史：既往有“高血压病”病史1年，未正规服药治疗，有“糖尿病”病史1年，未正规服药治疗。否认“心脏病”史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:37.0℃,P:78次/分,R:20次/分,Bp:160/85mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力减退，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。颈部血管超声示：双侧颈动脉扫查：左侧颈总动脉窦后壁延伸至颈内动脉起始部可及一大小约19.4x3.2mm(长x厚)混合性回声斑块。右侧颈总动脉窦前、后壁分别可及大小约8.0x1.9mm、16.0x3.7mm(长x厚)等回声斑块。头颅MRI：1.多发脑梗塞，脑软化灶；其中胼胝体膝部、左侧侧脑室体旁及右侧颞叶局部皮质考虑为新鲜脑梗塞。2.脑白质脱髓鞘改变。 MRA：颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑脑动脉硬化所致，并考虑右侧颈内动脉及右侧大脑中动脉不全闭塞，建议CTA检查。

诊断处理

诊断：1. 意识障碍原因待查：脑梗死？短暂性脑缺血发作？症状性癫痫？心源性疾病？ 2. 高血压病2级，极高危险组 3. 2型糖尿病治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，调整血糖，降压，脑保护，清除自由基，康复训练，理疗，营养神经，对症支持治疗。