突发神志不清1小时-医联

主诉病史

患者，女，71岁，以“突发神志不清1小时”为主诉入院。现病史：1小时前患者无明显原因突发神志不清，呼之不应，晕倒在地，无明显肢体抽搐，无双眼上翻，上述症状持续约1分钟后自行缓解，醒后感头晕，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴心慌、心前区不适，全身乏力，旁边邻居急呼120求救，由救护车接来我院，急诊行头颅CT示：未见颅内出血（口头报告），为进一步诊治以“昏迷原因待查”收入院。发病来神志如上述，恶心、呕吐，小便失禁，未排大便。既往史：既往有“晕厥”病史30余年，有“慢性胃炎”病史30余年，有“一氧化碳中毒”病史18年，有“高血压病”病史3年，无“糖尿病”病史，无“冠心病”病史，无传染病史、手术输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:78次/分,R:19次/分，Bp:160/85mmHg，神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力基本正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。共济运动检查不合作，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：1、多发腔隙性脑梗塞。2、两侧颞顶叶略高密度灶，建议MR检查。3、脑白质脱髓鞘改变。4、脑萎缩

诊断处理

初步诊断：1. 意识障碍原因待查：脑源性晕厥？心源性晕厥？诊断依据：患者老年女性，急性静态起病，有神经功能缺损症状，头颅CT检查排除脑出血，2. 高血压病3级极高危险组，诊断依据：1.患者既往有高血压病史，长期口服降压药物。3. 慢性胃炎，诊断依据：患者既往有慢性胃炎病史。鉴别诊断：1.脑出血：头颅CT已排除。治疗计划：完善检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，给予吸氧、心电监护、活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，降压，脑保护，清除自由基，营养神经等药物应用，康复训练，理疗等，对症支持治疗，防治并发症。