醉酒致挤压综合征-医联

主诉病史

患者男，49岁，离异，于2015年11月29日晚饭时饮白酒约1斤半后昏睡于家中硬地上，第2天晨起被其家属发现。当时患者左侧卧位，右手压于左侧躯干下，仍处于昏迷状态。家属急送其至当地医院就诊，当地医院给予积极促醒救治后，患者于晚间逐渐清醒，醒后主诉躯干、左臀、双上肢胀痛。

查体辅查

体格检查示患者左侧躯干、左臀部、左前臂及双手肿胀明显，局部见张力性水疱，血生化检查示肝、肾功能不全。患者于伤后第2天转入笔者单位。入院时患者体温36．0℃、心率92次／min、呼吸频率21次／rain、血压134／99 mmHg (1 mmHg=0．133 kPa)。患者意识清楚，体格检查配合，心肺功能及腹部未见明显异常，尿少，10～20 mL／h，呈浓茶色。左侧胸壁、左臀部、左前臂及双手肿胀明显、张力大、感觉障碍、功能受限，双手可见张力性水疱。实验室检查示白细胞计数27．94×109／L、Hb 197 g／L、血细胞比容0．60、pH值 7．307、PaCO，25．9 mmHg、PaO，137．2 mmHg、血钾6．2 mmol／L、 ALT 378 U／L、AST 983 U／L、尿素氮23．9 mmol／L、肌酐 517 txmol／L。人院初步诊断：(1)挤压综合征。(2)肾功能衰竭。(3)肝功能不全。(4)高钾血症。

诊断处理

入院后立即给予患者补液抗休克治疗，葡萄糖+胰岛素静脉滴注纠正高钾血症，急诊行左前臂、左臀部切开减张术，术后急请血液透析室会诊，给予血液透析治疗。右手水疱创面行常规换药治疗。经10余天对症支持、保护脏器、高压氧及透析治疗，患者肝、肾功能较前改善，尿量恢复正常，血钾浓度降至正常范围。此时患者左臀部消肿不明显，仍诉胀痛，再次人手术室清创，术中探查见左臀部肌群大量肌肉坏死，左大腿外侧部分肌肉坏死，给予部分去除。因出血明显、坏死肌肉界限不明确未予彻底清创，术后换药时仍可见大量坏死肌肉。患者于伤后16 d出现便血，早期为黑色柏油样便，后期连续排暗红色血样便，每日便10余次，每次100～ 200 mL，Hb最低时降至41 g／L。经保守止血、补血等对症治疗5 d后，患者便血逐渐停止，其间补充红细胞悬液 1 800 mL。经反复换药治疗，伤后3周患者右手消肿，水疱创面愈合，但虎口处可见大量坏死浓稠液体流出，经数次换药于伤后1个月愈合。伤后1个月患者左前臂已基本消肿，切开减张处肉芽组织新鲜，左臀部及左大腿仍有大量坏死组织。伤后30 d，患者于全身麻醉下行左前臂肉芽创面清创缝合、自体皮移植及左臀部再次清创和VSD治疗，术后左前臂创面封闭。伤后50 d，行左臀部肉芽创面清创、移植大腿中厚皮封闭创面及VSD治疗。伤后65 d，皮片成活，残留一小窦道未愈合，经数次换药逐渐好转，患者要求出院门诊换药。见图1、2。伤后77 d，患者出院时双手功能恢复可，感觉麻木，左下肢感觉功能未恢复。出院3个月后电话回访，患者右手功能恢复较好，左手稍差，左下肢感觉功能恢复可，已拄拐下床活动，但足踝以下感觉及功能尚未恢复，患者基本恢复生活自理能力。

随访讨论

挤压综合征是由于挤压致横纹肌细胞破坏，肌红蛋白、血钾、尿酸、磷酸等细胞内容物释放入血液循环，导致肌红蛋白尿、高钾血症、代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭甚至多脏器功能损害的临床症候群，多发生于地震、塌方、交通事故、人群挤压或踩踏事件中。有些患者在意识不清或昏迷状态中长时间自压也会引起挤压综合征，由于平时少见，医师对其危险性认识不足，无法早期做出正确的诊断和及时治疗，给患者造成严重不良后果。挤压综合征发病率低，至今仍无一套系统循证的治疗方案，笔者通过翻阅近年文献报道及结合本例患者的治疗体会，对挤压综合征的治疗在以下几方面进行了一些归纳总结。(1)早期治疗。积极补液抗休克、纠正高血钾及代谢性酸中毒。早期抗休克治疗目前比较推崇的仍是补充等渗生理盐水，补充的量根据患者尿量及生命体征进行调整，直至休克纠正。是否应用胶体及如何应用，目前仍未达成共识。笔者认为，如早期不出现严重的低蛋白血症，可不予补充胶体。本例患者入院时虽已伤后30余小时，但休克仍未纠正。血常规示血细胞比容0．60，血液浓缩明显。经快速补充生理盐水后，休克很快得以纠正。对严重高钾血症，应立即给予葡萄糖酸钙静脉注射，同时给予碳酸氢钠或葡萄糖+ 胰岛素静脉滴注，如纠正效果不理想，则需透析治疗。本例患者入院时已出现明显高血钾，入院后立即予以葡萄糖+胰岛素静脉滴注降血钾，效果明显，数小时后血钾即降至正常，入院当天即开始透析治疗。早期应用碳酸氢钠不仅可以纠正酸中毒，还可以碱化尿液、减轻肌红蛋白尿造成的肾小管损伤。本例患者入院时酸中毒仍未纠正，且仍存在肌红蛋白尿，迅速静脉滴注碳酸氢钠纠正酸中毒碱化尿液，数小时后患者尿液颜色即转变正常，但代谢性酸中毒经多次透析治疗后才逐步纠正。(2)挤压部位处理。早期受伤肢体应固定制动，不应抬高，禁按摩及热敷。如挤压部位有明显肿胀、张力高，尤其在肢体部位，并伴相应运动感觉障碍者，应早期进行切开减张，避免继发筋膜室综合征而造成更广泛的肌肉坏死。本例患者入院时挤压部位均已肿胀明显，入院后即予切开减张，但因臀部切开减张经验较少，可能减张不彻底，造成后期左臀部及左大腿外侧大量肌肉坏死，给后期的封闭创面治疗带来了很大困难。目前对于切开减张与否仍有不同观点旧J，笔者认为，如挤压部位发生于肢体等肌肉丰富容易出现筋膜室综合征的部位，一旦张力影响到局部血液循环，应尽早手术，但如果挤压部位范围较小则不必予以切开减张。 (3)并发症治疗。挤压综合征早期即可能出现肾功能衰竭，一旦明确诊断。应尽快行透析治疗。笔者认为，如果患者挤压范围较大，肌酐、尿素氮及血钾有明显上升趋势，不必等达到诊断肾功能衰竭的指标即可开始透析治疗。对于其他脏器并发症。预防重于治疗，如防治肺部感染、应用抑酸药物预防应激性溃疡出血、营养心肌等治疗。本例患者早期即应用抑酸药物西咪替丁预防应激性溃疡，虽未出现上消化道溃疡出血，却在人院16 d后出现了下消化道出血，且来势凶猛， Hb最低时降至41 g／L。(4)创面修复。挤压综合征继发的几种主要创面问题在本例患者中均有体现。张力性水疱，创面多不深，可通过换药自行愈合。小范围挤压创面待其白行吸收(如本例患者左侧躯干)，如吸收不了可待其自行液化排出(如本例患者右手)。切开减张后的创面，可待其完全消肿后直接缝合或少量植皮(如本例患者左上肢)。大范围肌肉坏死创面(如本例患者左臀部)处理最为复杂，因早期坏死界限不明确，且易出血，早期无法彻底清创，但亦不能不清。大量坏死组织对全身影响较大，可行反复多次清创治疗，待创面坏死组织脱落干净后再行植皮或皮瓣封闭创面。总之，挤压综合征治疗过程相当复杂，治疗越早越好。早期及时、合理、有效救治对降低挤压综合征的病死率，减轻全身重要脏器损伤，改善挤压综合征的预后至关重要。临床医师要对长时间昏迷的患者足够重视，不仅要重视早期的昏迷，更要详细询问病史和仔细查体，使昏迷并发挤压综合征的患者得到早期正确规范的治疗。