主诉 病史

患者赵某，中年女性，主因“全身多关节肿胀疼痛1年3个月，加重1周”收住入院。 患者1年3个月前无明显诱因出现双肩关节肿痛，双肩关节背曲、上抬受限，无发热恶寒，考虑肩周炎，给予针灸、拔罐、膏药等理疗措施，效果时好时差。4个月前因双肩关节肿痛加重，同时出现双手第2-5PIP、双侧腕、肘、髋、膝、踝等关节肿胀疼痛，双侧手、膝、踝关节凹陷性水肿，但晨僵不明显，双腕活动受限，就诊于省某院，查血沉 71.0mm/h，CRP 52.6mg/L，RF阴性，抗CCP抗体阴性，乙肝五项、ENA多肽正常，尿常规正常，肝肾功能未见异常，以类风湿性关节收住入院，住院期间给予抗炎镇痛，来氟米特、羟氯喹、云克，活血、调节免疫、补钙、抑酸等治疗，经治疗关节肿痛明显缓解后出院。 1个月前因打听到“某偏方”，根治类风湿而停药，1周前全身多关节肿痛逐渐加重，双侧手、膝、踝关节凹陷性水肿，不能翻身、行走，为求进一步治疗就诊于我院。 入院时症见：患者双手第2-5近端指间关节（PIP）、双侧腕、肘、肩、髋、膝、踝等关节肿胀疼痛，晨僵不明显，双腕活动受限，双肩抬举背伸受限，双侧手、膝、踝关节凹陷性水肿，不能翻身、行走。

既往甲状腺机能减退症20年，一直口服左旋甲状腺素片 由25ug 1/日增加至75ug 2/日，指标控制正常。

查体 辅查

查体：体温 36.0℃   脉搏 76次/分   呼吸 20次/分 血压 118/70mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。双肩关节肿痛，双手第2-5PIP、双手腕、双肘、双髋、双膝、双踝等关节肿胀，双腕活动受限，双肩抬举背伸受限，双手肿胀如馒，双下肢轻中度水肿。 血常规示WBC 9.29x10*9/L、N% 73.5%、Hb 98g/L、Plt 394x10＊9/L，血沉 94.0mm/h，肝功能 ALT 52.0u/L、ALP 261.0U/L、GGT 170.0U/L，体液免疫 CRP 7.0mg/L，尿常规、便常规、肾功能、电解质、肌酶谱、血脂、血糖、类风湿因子等大致正常；心电图示：窦性心律，T波异常，不正常心电图。胸部正侧位片示：心肺膈未见异常。 双手正位片示：双手骨质疏松，双手符合类风湿性关节炎的改变，必要时请进一步检查确诊。 甲状腺功能：TSH 0.048uIU/ml。 抗CCP抗体、AKA抗体、自身抗体等阴性

诊断 处理

地塞米松5mg入壶即刻，后改为口服甲泼尼龙 4mg 2/日以继续抗炎治疗 碳酸钙D3片600mg 1/日 阿法骨化醇1ug 1/日 双氯芬酸缓释胶囊 75mg 1/日以止痛 来氟米特10mg 2/日（前3天为20mg 2/日，3天后改为10mg 2/日） 锝[99mTc]亚甲基二磷酸盐11.0mg入液静点每日一次以消炎止痛 灯盏细辛注射液20ml入液静点以活血通络止痛  

治疗后，患者多关节肿痛明显减轻，双手肿胀消失，双下肢未见明显水肿，双腕、肩活动正常。辅助检查：血常规示WBC 9.22x10*9/L、N% 85.8%、Hb 118g/L、Plt 361x109/L，血沉 10.0mm/h，体液免疫 CRP 1.0mg/L

随访 讨论

患者出院坚持规律服用上述药物，激素按照每个月减2.5mg的速度减量，至到2.5mg维持2月后停药，其余药物继续口服，每2-3个月来我科复查一次，指标控制平稳。 缓和性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE），是一种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿性疾病，好发于50岁以上老年人，病因不清，可能与环境、季节、感染及遗传因素有关。发病机制不明，有学者认为血管内皮生长因子可能在RS3PE发病中起着十分重要的作用，也有学者认为与神经递质有关。

治疗上，大多无潜在疾病的单纯RS3PE患者对小剂量糖皮质激素敏感(20～30mg/d泼尼松)，而对非甾体消炎药不敏感，通常在口服泼尼松龙24～72h内，关节痛缓解，在2～3 周内，症状和体征完全缓解，ESR和CRP也明显改善。 慢作用药一般选用副作用较少者,如甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶,但不主张长期应用一旦症状控制即可考虑停药。 部分病人24h内症状好转,多数病人2周内好转,用药时间不一,短则数月,最长用药4.4年,但多为1年。RS3PE经药物治疗后,症状一旦缓解,即使停用所有药物病情仍可持续缓解,不会复发,不遗留功能损害。 RS3PE不是一种疾病，而是一种综合征。一些RS3PE 患者在随访过程中发展为其他自身免疫性疾病，如血清阴性类风湿关节炎、干燥综合征、复发性多软骨炎、结节性多动脉炎、风湿性多肌痛和系统性硬化病。 RS3PE可能是单纯的独立的疾病，也可以发展为自身免疫性疾病或肿瘤，临床上应保持警惕。