主诉 病史

男，71岁，双踝关节肿胀1月余入院。 患者1月余前无明显诱因出现双踝关节肿胀，呈凹陷性，皮温高，皮肤无发红，无疼痛。无胸闷、气促、呼吸困难，体力活动不受限。皮肤无黄染，无少尿。患者未予重视。1月来浮肿进行性加重，下午较早晨浮肿明显，活动后可减轻，伴腓肠肌疼痛，可忍受。2周前起患者每天下午自觉畏寒，未测体温。反复就诊于我院门诊，查双下肢血管彩超示：双下肢动脉硬化性改变伴左侧股总动脉斑块STENOSIS小于50%。余未见明显异常。甲功：TSH0.484mIU/l，T3 3.121pmol/l，T4 13.102pmol/l。生化：ALT18u/l，AST20u/l，ALB39.2g/l，TBIL22.1umol/l，肌酐85umol/l，尿酸453umol/l。予中药治疗后，尿量明显增多，双踝关节浮肿未明显缓解。后予来适可、扶他林等药物治疗后上述症状仍未见好转。 “左肾结石”5年，未手术治疗。个人史、家族史、婚育史无特殊。

查体 辅查

T：37.8℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：133/59mmHg，双肺未闻及干湿性罗音。叩诊心界不大，听诊心率：72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿。入院心电图：窦性心律,心率：75次/分。

诊断 处理

诊断：双踝关节肿胀查因 进一步诊疗：血常规：白细胞WBC 9.61x10^9/L ，中性分叶粒细胞NEUT% 0.799↑，血红蛋白Hb 96g/L↓，血小板PLT 358x10^9/L↑；出、凝血常规：D二聚体 0.77mg/L FEU↑，凝血酶原活动度PT(%) 78.9%↓，活化部分凝血活酶时间APTT 41.7秒↑，纤维蛋白原Fbg 5.75g/L↑；前-脑利尿钠肽(脑钠素)ProBNP 303.7pg/mL↑；急诊生化+肝功+肝酶组合：白蛋白ALB 32g/L↓，红细胞沉降率(ESR,毛细管法) 68mm/h↑；血脂组合、血尿酸无特殊；血清降钙素原(PCT)检测：0.10ng/mL↑；术前筛查I、肿瘤八项未见明显异常。贫血组合Ⅲ：维生素B12 181.29ng/L↓，叶酸FolA 4.97ug/L，铁蛋白(Fer) 407.87ug/L↑，促红细胞生成素(EPO) 22.41IU/L；体液免疫五项：免疫球蛋白M(IgM) 0.75g/L↓；糖化血红蛋白：血红蛋白A1c(HBA1c) 5.50%；SLE 3 项：葡萄糖-6-磷酸异构酶抗原 0.26mg/L↑；风湿病组合I：C反应蛋白(CRP) 41.20mg/L↑，血清淀粉样蛋白A(SAA) 327.00mg/L↑；风湿组合II、ANCA组合、ACL组合、甲功组合、双下肢动静脉血管彩超无特殊。踝关节MRI：右踝关节周围软组织肿胀；右踝关节骨质未见异常。入院后两日下午均出现发热，最高体温高至38.4℃，无咳嗽咳痰、尿频尿急尿痛、腹痛腹泻等不适，不排除存在特殊感染，患者表示拒绝抽血检测。风湿免疫科会诊意见：考虑缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE），予强的松 10mg qd，羟氯喹（患者拒绝使用）治疗。

随访 讨论

患者双踝关节肿胀明显消退，病情好转出院。讨论：RS3PE是一种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿性疾病，诊断要点：1.双手凹陷性水肿2.突发性多关节炎 3.年龄大于50岁 4.血清类风湿因子阴性 5.X线检查关节无破坏。本病全世界报道很少，50岁老年人为多发人群，临床主要表现为突发性多关节炎，对称性四肢远端凹陷性水肿，基本病理改变为滑膜炎，以屈伸肌腱鞘滑膜的炎症为显著特点，与肿瘤有一定相关性。