脑外伤后遗症-医联

主诉病史

主诉：脑外伤后昏迷1月半。病史：患者，男，47岁。1月半前摔倒致脑外伤后意识不清，无鼻腔及耳道流血，无口吐白沫及四肢抽搐，被人发现后送当地医院抢救，行心肺复苏，并给予呼吸机辅助呼吸，行颅脑及胸部CT示：脑挫裂伤，硬膜下血肿，脑干缺血缺氧性脑病，肺部感染。经内科治疗后效果不好，给予气管切开，生命体征渐趋稳定，停用呼吸机。治疗期间输血浆400ml。住院治疗47天出院。现为求进一步康复治疗来我院，自发病来，中度昏迷状态，鼻饲流质饮食，二便失禁，体重无法测量。既往高血压病史2年，平时服用罗布麻，血压控制可，发现糖尿病1月半，否认冠心病及传染病。抽烟饮酒史30年，家族史无特殊。

查体辅查

查体：生命体征稳定，发育正常，肥胖体型，中度昏迷状态，压眶无反应，被动体位，查体不合作。角膜反射存在，有无意识睁眼，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反应迟钝。颈部有抵抗感，气管切开，气管套管固定好，无渗血，气管插管处可见较多黄色痰。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，心率偏快，心律齐，心音低，腹部查体无异常，双下肢无水肿。四肢肌力0级，肌张力减低。巴氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅查：肝功示转氨酶高，CRP高，血常规、肾功能、离子、血脂、心肌酶谱、凝血常规规未见明显异常。

诊断处理

诊断：脑外伤后遗症，高血压病，2型糖尿病，气管切开术后，肺部感染治疗：给予卡托普利降压，普奈洛尔减慢心率，维生素B12，护肝片保肝，丙戊酸钠预防癫痫发作，尤甲乐治疗甲状腺功能低下，并行痰培养+药敏检查，以指导用药。

随访讨论

目前生命体征稳定。