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脑外伤后遗症

刘医师   潍坊市奎文区中心医院
脑血管病后遗症

主诉 病史

主诉:脑外伤后昏迷1月半。 病史:患者,男,47岁。1月半前摔倒致脑外伤后意识不清,无鼻腔及耳道流血,无口吐白沫及四肢抽搐,被人发现后送当地医院抢救,行心肺复苏,并给予呼吸机辅助呼吸,行颅脑及胸部CT示:脑挫裂伤,硬膜下血肿,脑干缺血缺氧性脑病,肺部感染。经内科治疗后效果不好,给予气管切开,生命体征渐趋稳定,停用呼吸机。治疗期间输血浆400ml。住院治疗47天出院。现为求进一步康复治疗来我院,自发病来,中度昏迷状态,鼻饲流质饮食,二便失禁,体重无法测量。 既往高血压病史2年,平时服用罗布麻,血压控制可,发现糖尿病1月半,否认冠心病及传染病。 抽烟饮酒史30年,家族史无特殊。

查体 辅查

查体:生命体征稳定,发育正常,肥胖体型,中度昏迷状态,压眶无反应,被动体位,查体不合作。角膜反射存在,有无意识睁眼,双侧瞳孔等大等圆,约2.5mm,对光反应迟钝。颈部有抵抗感,气管切开,气管套管固定好,无渗血,气管插管处可见较多黄色痰。双肺呼吸音粗,可闻及大量湿性啰音,心率偏快,心律齐,心音低,腹部查体无异常,双下肢无水肿。四肢肌力0级,肌张力减低。巴氏征未引出,脑膜刺激征阴性。 辅查:肝功示转氨酶高,CRP高,血常规、肾功能、离子、血脂、心肌酶谱、凝血常规规未见明显异常。

诊断 处理

诊断:脑外伤后遗症,高血压病,2型糖尿病,气管切开术后,肺部感染 治疗:给予卡托普利降压,普奈洛尔减慢心率,维生素B12,护肝片保肝,丙戊酸钠预防癫痫发作,尤甲乐治疗甲状腺功能低下,并行痰培养+药敏检查,以指导用药。

随访 讨论

目前生命体征稳定。

发布于 18-03-04 14:31

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