主诉 病史

1、资料来源： 1996年1月至2016年12月，浙江大学医学院附属妇产科医院的分娩总数为198 788例，收治产后子宫内翻产妇共10例。其中9例为阴道分娩（其中1例为阴道助产），1例为剖宫产术分娩。10例产后子宫内翻产妇的中位年龄为28岁（25～36岁），均为初产妇，5例有过1次及以上的流产史。中位产前体质指数（BMI）为26.78 kg/m（2 16.96～31.99 kg/m2）；中位分娩孕周为孕39周（孕37～41周）；中位新生儿出生体质量为3 250 g（2 840～4 080 g）。

查体 辅查

2、子宫内翻的分类： （1）根据发生时间：分为急性产后子宫内翻（产后24 h内）、亚急性产后子宫内翻（产后24 h～4周）和慢性子宫内翻（产后4周后或非妊娠相关）3类[2]。match （2）根据子宫内翻程度：1度为宫底逆行未超过子宫颈口；2度为宫底逆行超过子宫颈口未达阴道口；3度为宫底逆行超过阴道口但阴道壁未内翻；4度为宫底逆行超过match阴道口并阴道壁反向内翻[2]。其中1度多由超声检查诊断，2度及以上借助临床检查或超声检查诊断。 3、统计学方法： 定量资料采用中位数（最小值~最大值）描述。

诊断 处理

1. 子宫内翻的发生率： 产后子宫内翻产妇共10例，同期分娩总数为198 788例，产后子宫内翻的发生率为5.03/10万。 2. 子宫内翻的特征： 10例产后子宫内翻产妇中，急性产后子宫内翻9例，亚急性产后子宫内翻1例；3例为2度，3例为3度，4例为4度。 3. 子宫内翻高危因素的分析： 本研究中，已知可能相关的高危因素有前列腺素引产导致产程较快2例，因产程延长、宫缩乏力使用缩宫素5例，宫底部胎盘3例，胎盘粘连4例，明确记录第三产程中牵拉脐带5例。 4. 子宫内翻的临床表现： 10例产后子宫内翻产妇的中位产后出血量为700 ml（200～2 600 ml）。4例产妇产后出血同时合并休克早期表现，最低血压为80/40mmHg（1mmHg=0.133 kPa），其中位输血量为2.0 U（1.5～8.0 U）。3例产妇有疼痛的主诉，以下腹痛为主要表现。 5. 子宫内翻的治疗与结局： 2例子宫内翻发生于胎盘娩出前，4例发生于胎盘娩出时，均因及时识别行手法复位成功；另外4例产妇的子宫内翻发生于胎盘娩出后，胎盘娩出后诊断子宫内翻的时间分别为5、10、30 min和3 d。后4例产妇均先被误诊为宫缩乏力性产后出血而给予缩宫素、前列腺素促子宫收缩，其中2例产妇为胎盘娩出10 min内因产后出血进一步探查时发现子宫内翻，及时手法复位成功；1例于胎盘娩出后30 min探查发现子宫内翻，因手法复位困难即开腹子宫切开复位并宫腔填塞；另1例产后子宫内翻的产妇为外院分娩后3 d产后出血（产后2 h内出血量为1 700 ml，产后24 h内出血量为2 600 ml，色新鲜有血凝块，后持续缓慢出血，就诊时共计出血量约3 400 ml）原因不明转入本院，接诊后超声检查诊断子宫内翻并立即开腹子宫切开复位。见表1。

共8例产妇子宫内翻手法复位成功，2例经手法复位失败者行开腹子宫切开复位，所有产妇的子宫均成功保留。随访至2016年12月,其中有6例产妇再次妊娠分娩，无子宫内翻复发。

随访 讨论

1再议子宫内翻的现实意义 本研究报道了本院21年来产后子宫内翻的发生情况，前10年发生仅2例，而近11年发生8例，产后子宫内翻的发生率呈现上升趋势。可能与近年来分娩数显著增加，目前产科临床工作繁忙，助产人员流动性大，低年资医务人员多，缺乏临床经验，加之产程处理操之过急等有关。最新的大样本量研究报道[3]，产后子宫内翻的发生率为2.9/万；本研究中，产后子宫内翻的发生率为5.03/10万，低于该水平；可能与本研究的数据仅来自1家三甲专科医院有关，样本量不够大，未能体现地域性及不同级别医疗机构的实际情况。虽然子宫内翻发生率低，但其危险性高，须充分认识，研究报道6例产后子宫内翻产妇中1例死亡，认为与诊断处理延迟有关[4]。 2. 子宫内翻的病因及高危因素： 尽管有一定争议，但以下子宫内翻的病因已明确： （1）子宫颈扩张使得子宫壁脱出； （2）一部分宫底或子宫壁自扩张的子宫颈口脱出。 既往认为，子宫内翻的高危因素包含子宫底肌肉发育异常或神经支配异常，子宫腔突然排空致压力骤变，如双胎、巨大儿、羊水过多、脐带过短、脐带缠绕、宫底部胎盘、产程延长等[5]；而近期的研究提出，子宫内翻的高危因素主要有两点，即胎盘粘连或植入的年轻初产妇和医源性的第三产程处理不当[6]。本研究中，有5例产妇发生子宫内翻前，有明确记录为脐带牵拉所致，其中2例因第三产程30 min时胎盘粘连未剥脱而行牵拉。因此认为，第三产程的规范处理甚为重要。临床上为预防产后出血，建议积极处理第三产程，提倡“控制性脐带牵拉”，但牵拉过度易导致子宫内翻，因此，处理要点强调：（1）勿随意牵拉脐带；（2）勿同时用力按压宫底并过度牵拉脐带；（3）仔细观察胎盘剥离征象，再轻轻牵拉脐带。另外，也有观点认为，使用缩宫素引产或加强宫缩，同时又使用硫酸镁者易发生子宫内翻，但单独使用硫酸镁非子宫内翻的危险因素。本研究中有2例产妇有使用前列腺素引产导致产程较快的诱因，有5例产妇有使用缩宫素加强宫缩干预产程的情况，因此，应重视产程处理中缩宫素的合理应用及应用后的护理和观察。 3子宫内翻的早期发现 尽管子宫内翻有诸多高危因素，但往往难以提前预计其发生，需要及时识别。子宫内翻的典型表现为，娩出胎盘时鲜红色出血（94%）、休克（39%）、心动过缓、疼痛，后3种表现考虑与子宫韧带牵拉有关[7]。值得提醒的是，休克与出血量不成正比是重要的临床信号，本研究中有4例发生产后出血同时出现休克，但3例的出血量均小于1 000 ml，因此，对产后出血不多但快速出现休克表现者，需警惕子宫内翻的发生。值得重视的是，临床上经常将宫缩乏力性产后出血与产后子宫内翻相混淆，需及时鉴别。子宫内翻者的出血颜色多为鲜红，腹部查体几乎触不到增大的子宫体，而阴道检查可触及内翻的子宫体；而宫缩乏力性产后出血者的阴道流血颜色常是暗红，为阵发性出血，腹部可及增大的子宫体，子宫体质偏软。子宫内翻的超声检查影像学表现为，子宫形态异常，呈“倒梨形”，无正常子宫底回声，子宫颈扩张，子宫底从子宫颈陷入阴道，宫腔线消失，纵切面见子宫颈及部分阴道明显扩张变薄，内可见子宫体样回声，而横切面见子宫颈及阴道壁环绕于子宫体周围，按压后双侧卵巢与内陷子宫呈同步运动[8]。临床上，除将子宫内翻误诊为产后出血外，还有可能将产后内翻的子宫误诊为较大的子宫黏膜下肌瘤，尤其是慢性产后子宫内翻；子宫黏膜下肌瘤蒂长者，经子宫收缩可将肌瘤排出子宫颈而悬于阴道中，妇科检查盆腔内有均匀增大的子宫，如用探针自肿物周围可探入子宫腔其长度与子宫大小相符，但也应注意较大肌瘤时偶可合并部分子宫壁翻出。