双下肢乏力10余天，伴浮肿1周余-医联

主诉病史

主诉:双下肢乏力10余天，伴浮肿1周余. 现病史:患者10余天前夜间睡眠于起床走动时跌倒至左眼眶部出血，跌倒情况不能回忆，后自觉疼痛喊救命被家人发现并送至广州医科大学附属第二医院就诊，行清创缝合处理后回家，并给予口服消炎药（具体不详）治疗。家属诉跌倒后双下肢无力，不能行走。未予重视于家休息，一周前患者无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性水肿，无诉头痛、头晕、心悸、胸闷等不适。至广州医科大学附属第二医院门诊就诊口服中药制剂（具体不详），疗效欠佳。今患者为求进一步就诊至我院门诊，拟“双下肢水肿查因：下肢动脉狭窄？”收入我科。患者自患病以来，精神状态可，近1周食欲较差，体力情况差，近一年睡眠质量差，常入睡难，易醒，近一周大便干硬，小便正常。体重无明显减轻。 2003年于船上集装箱上跌下，至右侧肢体无力，后右侧下肢肌力恢复，能自行走路，右侧上肢无力，并出现废用性肌肉萎缩。既往史:平素身体较差，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区吸烟50余年，平均15支／日，已戒烟2年。否认嗜酒史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 66bpm，R 18bpm，BP 152／60mmHg。发育正常，营养差，自动体位，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率66次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢呈凹陷性浮肿。专科情况：神清，言语欠清，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不能配合检查，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩无力，双上肢肌力3~4级，双下肢肌力2~3级，左上肢肌张力高，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。辅助检查：暂缺。诊治经过：入院后予以完善相关检查，血常规：白细胞(WBC)7.31×10^9/L，中性粒细胞比率( GR)0.7970↑，血小板(PLT)239.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.50×10^12/L，血红蛋白(HGB)141G/L。血生化：白蛋白(ALB)39.1g/L↓，葡萄糖(GLU)8.08mmol/L↑，尿素(UREA)9.64mmol/L↑，肌酐(CREA) 141μmol/L↑，尿酸(UA)595μmol/L↑，肌酸激酶(CK)240U/L↑，乳酸脱氢酶(LDH)286U/L↑，氯化物 (Cl)98mmol/L↓，C反应蛋白(CRP)9.6mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)1.84mmol/L↓。凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)4.60g/L↑，D二聚体(D-DIC)2.48ug/ml↑。糖化血红蛋白、甲功、肿瘤标志物、尿常规等未见明显异常。床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、一度房室阻滞 3、左心室高电压 4、T波改变 (有部分干扰)。头颅CT血管造影扫描(CTA);：1、脑白质疏松，脑萎缩。2、左侧颈总动脉分叉处管壁钙化斑块，双侧颈内动脉虹吸部管壁钙化斑块伴管腔中度不规则狭窄，双侧大脑前动脉共干，右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄。彩超腹部：肝多发囊肿。脾及胰腺未见明显异常。双肾未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。彩超下肢血管：双侧股动脉、腘动脉及胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉硬化并斑块形成，右侧胫前动脉及足背动脉远心段重度狭窄，余上述动脉未见明显狭窄双侧股总静脉远心段及左侧股深静脉血流淤滞状态，双侧股静脉、腘静脉未见明显血栓征象。

诊断处理

诊断：1.下肢动脉狭窄 2.下肢静脉回流障碍 3.脑震荡 4.血管性痴呆 5.痛风治疗：予以银杏达莫注射液改善循环、低分子肝素抗凝、下肢抬高促进回流、匹伐他汀钙片降脂对症支持等治疗。