双下肢浮肿10余天-医联

主诉病史

主诉：双下肢浮肿10余天。现病史：患者缘于10余天前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴气促、咳嗽、咳白痰，无发热、寒颤，无大汗淋漓，无濒死感，无神智不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，患者曾于外院就诊，予对症治疗（具体用药不详）后，治疗效果欠佳，以上症状无明显缓解。今到本院就诊住院作进一步诊治。患者发病以来精神尚可，睡眠一般，胃纳尚可，小便正常，大便秘结，平均3-4天1次，无腹痛、腹泻，无尿多、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。有高血压病史30余年，平时规律服用“拉托普利片”控制血压，血压控制情况不佳；有糖尿病史20余年，平时规律服用“格列美脲片”控制血糖，未定期监测，血糖控制情况不详； 20年前曾于当地医院行“青光眼”手术，术后恢复良好。既往史：平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详

查体辅查

入院情况：患者因“双下肢浮肿10余天。”入院。入院查体：T:36.6℃,P:59次／分,R:16次／分,BP:130/58mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心率59次/分，心律不齐，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。诊治经过：完善相关检查：血液常规：中性粒细胞绝对值(NE#)6.56×10^9/L↑，血小板(PLT)393.00×10^9/L↑，血红蛋白(HGB)120g/L↓，红细胞压积(HCT)0.3970↓。血生化：二氧化碳结合力(CO2CP)34mmol/L↑，总胆固醇(CHO)7.15mmol/L↑，甘油三脂2.00mmol/L↑，C-反应蛋白(CRP)21.0mg/L↑，N末端B型钠尿肽原2410pg/ml↑，肌红蛋白122.7ng/mL↑，白蛋白(ALB)37.3g/L↓，糖化血红蛋白(HbA1c)6.7%↑。心电图(十五导联)：1、窦性心律 2、频发室性早搏 3、左心房肥大 4、二度Ⅰ型房室阻滞 5、完全性右束支阻滞 6、ST-T改变 7、QT间期延长。动态心电图：1、窦性心律，2、二度I型房室阻滞至二度房室阻滞（房室以2:1下传），3、交界性逸搏心律，4、室性逸搏，5、频发室性早搏，可见室早二联，室早成对出现，短阵室性心动过速，6、ST-T改变。常规经胸超声心动图：左心增大，左室壁增厚，左室舒张功能减低（I级），升主动脉扩张，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉轻度高压。腹部彩超：1、肝内囊性病变 2、胆囊结石 3、左肾囊肿 4、前列腺增大 5、脾、胰、右肾、膀胱未见明显异常。颈动脉、椎动脉彩超：1.双侧颈动脉硬化并斑块形成，未见明显狭窄 2.双侧椎动脉未见明显异常。下肢静脉彩超：1. 双侧下肢所检动脉硬化伴多发斑块形成；2. 双侧股浅动脉近端闭塞，中远端中度狭窄，右侧胫前动脉、双侧胫后动脉重度狭窄，左侧胫前动脉近端重度狭窄，远端闭塞，周边见侧枝循环；3. 双侧下肢所检静脉未见明显血栓形成。胸部CT平扫：1、慢性支气管炎并肺气肿；右上肺少许纤维化灶；2、双侧胸腔积液；3、左心室增大；左右冠脉、主动脉弓、胸主动脉多发钙化斑块。肺灌注显像：1、右肺中叶外侧段、右肺下叶背段、右肺下叶前基底段及后基底段血流灌注减低，请结合临床；2、双上肺与下肺血流分布逆转。胸部正、侧位平片：考虑心衰、肺水肿，双侧少量胸腔积液。(无前片对照)。肺通气功能+支气管激发试验报告：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍 2、支气管激发试验阳性。2019-01-21经皮冠脉造影、右冠状动脉支架植入术、右心导管检查：右优型冠状动脉；左主干粗大，未见明显狭窄；前降支中段局限狭窄75%，TIMI3级；中间支及其分支、回旋支、钝缘支未见明显狭窄，TIMI3级；圆锥支动脉发自右冠窦，支动脉发自右冠窦，未见明显狭窄，TIMI3级；前降支中段局部肌桥，未见明显冠脉压缩，前降支中段近端至前降支开口弥漫性偏心狭窄，近中段最小管腔直径1.63/2.29mm，最小管腔面积3.02mm2，前降支开口管腔面积8.24mm2，左主干开口偏心狭窄，管腔直径4.47/6.32mm，最小管腔面积23.58mm2；

诊断处理

出院诊断：1.冠心病前降支重度狭窄右冠状动脉重度狭窄 2.冠状动脉肌桥 3.双下肢动脉硬化闭塞症 4.高血压3级很高危组 5.高血压性心脏病 6.心律失常频发性室性早搏 Ⅱ度II型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞 7.慢性阻塞性肺病 8.支气管哮喘 9.2型糖尿病 10.轻度贫血 11.高脂血症 12.低蛋白血症 13.肝囊肿 14.胆囊结石 15.左肾囊肿 16.双侧颈动脉硬化 17.双侧胸腔积液术中于前降支近中段狭窄处植入一3.0*28mm YINYI支架。入院予营养心肌、改善循环、护胃、平喘