失眠、心情差2年余，加重半年-医联

主诉病史

主诉:失眠、心情差2年余，加重半年。现病史:患者缘于2年余前老婆生病后出现失眠，心情差，闷闷不乐，愁眉苦脸，不爱说话，自感肢体乏力、体力不够，胃口差，偶有头晕，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头痛、心悸、胸闷，无幻觉、妄想，半年前因吃不好、睡不好，很难受，服用安眠药情况下每晚间断睡5个小时，伴记忆力下降、厌食，曾多次于我院治疗，予“盐酸文拉法辛、奥氮平片、阿普唑仑、尼莫地平、丙戊酸钠片、盐酸氟桂利嗪胶囊”治疗，后自觉服用后不舒服而自行停用。于2017-7-3在广州市脑科医院住院治疗，诊断为“重度抑郁发作”，予以“盐酸帕罗西汀 20mg/日，艾司唑仑片 2mg 1/晚”治疗，症状稍好转，为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“重度抑郁发作”收入我科。患者自患病以来，精神状态欠佳，食欲很差，体力情况较差，睡眠情况差，自觉有便意，但拉不出，小便次数增多， 8-10次/日，但体重较前减轻约4Kg。既往高血压病史10年余，最高血压230/130mmHg,目前规律服用“施慧达1片 1/日”，规律监测血压，血压波动正常。既往史:平素身体一般，10多岁时当地医院曾诊断为“神经衰弱”，曾予“利眠宁”治疗。 2013年10月诊断为“慢性阻塞性肺病”，目前未服用药物，无明显症状。 2016年7月因“左侧腹股沟直疝”，在腰硬联合麻下行腹股沟疝修补术，术程顺利，术后恢复可。2016年11月29日在我院因“大肠多发性息肉”行内镜下“大肠多发性息肉粘膜切除术+电凝术+止血夹钳夹术”，术程顺利，术后恢复可，同时诊断“内痔”。对“磺胺类、头孢类、止痛药”过敏。否认肝炎、结核等传染病史，否认、冠心病史、糖尿病等慢性病史，预防接种史不详。个人史:久居本地，否认有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，饮酒50年，平均2两／日，目前已戒酒。否认吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。婚育史:结婚48年，育1子，配偶曾行“心脏起搏器植入术”。家族史:父母已故（死因不详），兄弟、姐妹及子健康，无遗传性、免疫性和精神性疾病。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常，远、近记忆力、判断力、理解力、计算力下降，自知力存在，情绪淡漠。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=2：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。辅助检查：2017-07-03 广州市脑科医院头颅MR+DWI示：1.胼胝体膝部、左侧丘脑、双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心多发腔梗、缺血灶，部分已软化；2.脑白质疏松；3.脑萎缩；4.考虑垂体小Rathke's囊肿；5.胼胝体体部左份低信号影，多考虑钙化灶，请结合临床其他检查；6.透明隔间腔形成；7.双侧筛窦炎，左侧上颌窦粘膜下囊肿。入院辅助检查：入院后完善相关检查：血常规：白细胞(WBC)6.55×10^9/L，血小板(PLT)558×10^9/L↑，红细胞(RBC)4.76×10^12/L，血红蛋白(HGB)104G/L↓。尿常规、粪便常规未见异常。肝功,肾功,血脂,离子,空腹血糖：钠(Na)134mmol/L↓，氯化物(Cl)93.3mmol/L↓。hsCRP：超敏C反应蛋白(CRP1)9.95mg/L↑。凝血项：纤维蛋白原测定(Fib)5.29g/L↑，D二聚体(D-DIC)0.53ug/ml↑。CK,同型半胱氨酸,CKMB：肌酸激酶(CK)38U/L。2017-10-25 CYP2C19基因型检测：CYP2C19(1/1)+。匹茨堡睡眠质量指数：睡眠质量几乎所有方面都非常困难。汉密顿抑郁量表：可能有抑郁症状。汉密顿焦虑量表：肯定有焦虑症状。心电图：1、窦性心律，2、左心室高电压，3、T波改变。胸部正侧位：双下胸膜增厚，心肺未见异常。

诊断处理

诊断：1.重度抑郁发作 2.高血压病3级，很高危组 3.高血压心脏病 4.多发腔隙性脑梗死 5.脑萎缩 6.垂体小Rathke 囊肿 7.双侧筛窦炎 8.左侧上颌窦粘膜下囊肿治疗：予以阿普唑仑、艾司西酞普兰抗焦虑抑郁，维生素B6营养神经，丹参改善微循环、丙戊酸钠片改善情绪、金水宝胶囊补充肾气、络活喜调控血压，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙胶囊调脂等对症支持治疗

随访讨论

重度抑郁发作：表现为社交能力障碍、不合群、离群、情绪低落、躯体不适、食欲不振等特点。严重可伴有自杀。患者的智力意识清楚而正常。重型抑郁症患者会出现悲观厌世、绝望、幻觉妄想、功能减退、并伴有严重的自杀企图，甚至自杀行为。对人类健康构成严重威胁，因此必须高度重视。情绪障碍：患者心境不良，情绪消沉，或焦虑、烦躁、坐立不安；对日常活动丧失兴趣，丧失愉快感，整日愁眉苦脸，忧心忡忡；精力减退，常常感到持续性疲乏；认为活着没有意思，严重者感到绝望无助，生不如死，度日如年，大部分患者有着结束自己生命的意念。