睡眠障碍30年,腹胀1周-医联

主诉病史

主诉:睡眠障碍30年,腹胀1周现病史:患者于30年前开始出现睡眠障碍，主要表现为入睡困难、易醒、早醒，夜梦多，半夜惊醒后难以再入睡，辗转反侧，每晚睡眠时间约为3-4小时，白天神情疲倦，精神状态差，思想不集中，工作、生活效率低下，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷，无四肢乏力。1周前无明显诱因出现全腹胀，大便次数多，解稀便，3-4次/日，食欲减退，无恶心、呕吐，无腹痛，无呃逆、烧心等不适，未予以任何处理。今为求系统诊治，遂来我科就诊，拟“1.睡眠障碍 2.腹胀查因”收入我科，起病以来，精神差，小便正常，近1月体重减轻5Kg。既往史:平素身体良好，有“乙肝”病史17年，治疗情况不详，否认结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，有“痔疮”病史3年，曾行手术处理，具体不详，否认、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区饮酒30年，平均2-3斤／日，戒酒3年。吸烟40年，平均20支／日，未戒烟。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。婚育史:结婚30年，配偶健在。育2子。家族史:父已故，母、兄弟、姐妹及子女健康，无遗传性、免疫性和精神性疾病,未患有与患者同样的疾病。

查体辅查

入院查体：体温: 36.5℃ 脉搏:80次/分呼吸:18次/分血压:139/82mmHg 体重：85kg。心肺未见异常。腹部查体可触及肝肋缘下4cm，质地硬，无液波震颤。专科查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=2：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。入院辅助检查：血常规：红细胞(RBC)6.26×10^12/L↑，血红蛋白(HGB)181G/L↑；血生化：总胆红素(TBIL)166.4μmol/L↑，血清铁(干式)(Fe)8μmol/L↓，门冬氨酸氨基转移酶(AST)214U/L↑，白蛋白(ALB)36.8g/L↓，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)459U/L↑，碱性磷酸酶(ALP)365U/L↑，高密度脂蛋白(HDL)0.76mmol/L↓，总胆固醇(CHO)6.42mmol/L↑，乳酸脱氢酶(LDH)282U/L↑，非结合胆红素(Bu)34.9μmol/L↑，结合胆红素(Bc)78.6μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)188U/L↑；术前感染五项：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)181.65IU/mL↑，梅毒螺旋体抗体(TPAb)30.40S/CO↑，TRUST 1:8(1:8)阳性↑；血氨：血氨(AMM)119μmol/L↑；血清肿瘤标志物测定CEA +AFP：癌胚抗原(CEA)6.74ng/ml↑，甲胎蛋白(AFP)84.11ng/ml↑；乙肝两对半定量：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)221.28IU/mL↑，抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)15.80IU/mL↑；不抗凝血DNA定量检测HBVDNA：乙型肝炎病毒DNA(HBVDNA)2.39E+03/ml。2017-12-11 心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。2017-12-09胸部平片：考虑右肺上、下叶少许纤维化灶；左肺上叶多发肺大泡或空腔，建议定期复查。2017-12-10 彩超腹部：肝大，考虑弥漫性肝Ca并门静脉癌栓。脾大。前列腺增增大。盆腹腔积液。胆囊及胰腺未见明显异常。双肾未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。2017-12-12 腹部增强CT：1、肝占位性病变，考虑原发性肝癌（弥漫型）并门脉癌栓形成；腹膜后、左腋窝及纵隔内肿大淋巴结，考虑转移。2、肝大，脾大，门静脉高压；肝病胆囊。3、双肺多发肺气囊、肺大疱；右肺中下叶炎症；右侧胸腔积液并右肺下叶压迫性肺不张。4、所示小肠、结肠肠壁弥漫性水肿增厚，请结合临床。5、前列腺增生；盆腔少量积液。

诊断处理

诊断：1.睡眠障碍 2.弥漫性肝癌 3.乙型肝炎小三阳 4.梅毒 5.低蛋白血症 6.肝功能异常 7.高脂血症治疗：患者入院后予以丹参注射液疏通血管，复合维生素B片补充维生素，葡醛内酯片、肌苷注射液护肝等治疗，复查乙肝两对半定量试验提示乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)221.28IU/mL↑，予拉米夫定片抗病毒，予以四磨汤口服液、复方消化酶胶囊缓解腹胀症状，患者有低蛋白血症，给予肠内营养粉剂补充营养。