主诉 病史

主诉：患者谢某，男,23岁,农业技术人员。因“发现血压升高2月余”于入院。 现病史：患者2月余前于外院测血压发现血压升高，反复多次测量均高于正常值，最高可达190/105mmHg 。诉偶有全身乏力，无头晕头痛，无心悸气促，无面部潮红，无阵发性出汗。 反复多次外院查生化均提示低血钾，最低2.17mmol/l 肾上腺CT提示：左肾上腺结节样增生。 泌尿系彩超提示：双肾结石。心脏彩超未见异常。 外院诊断“继发性高血压”,予补钾降压等治疗,患者仍反复出现高血压伴低血钾。 患者起病以来，无发热寒战，无胸闷胸痛，无腹痛腰痛，无血尿、泡沫尿，无意识障碍，无晕厥，精神尚可，大小便无异常，近期体重无明显变化。 既往史：有“慢性乙型肝炎携带者”病史10余年，未予特殊治疗。 2个月前曾有咳血病史，为鲜红色血，无血块，量约20ml，具体诊治不详，随后未再发咳血。否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史:原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。吸烟4年余,1包烟/天，无嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。 婚育史:已婚,育有1子,9个月大,体健。 家族史: 家族中无相关疾病记载，否认患传染病及遗传病等病史。 

查体 辅查

查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 162/109 mmHg 神清，全身淋巴结无肿大,颈静脉无怒张，甲状腺无肿大,肝颈回流征（-） 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 心尖未触及震颤，心脏叩诊不大，HR 84次/分，心律齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻杂音，无心包摩擦音。  周围血管征（-）。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛,腹部听诊未闻及血管杂音。 四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿， 浅反射正常、深反射正常，病理反射（-） ，脑膜刺激征阴性。  辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能、中段尿培养未见明显异常。乙肝两对半:HBsAg(+) 、 HBeAg(+) 、 HBcAg(+)  HIV 、RPR 、肝炎五项、血结明试验阴性  生化: K 3.2mmol/l↓ , Na138.1mmol/l , CO2CP 38.7 mmol/l ↑ (22.0-29.0mmol/l)          血气: ph7.395 , HCO3- 48.2mmol/l↑(21.4-27.3mmol/l)血钾: K 3.8mmol/l   24小时尿K :14mmol/24h ↓ (25-100mmol/l)         24小时尿Na:129mmol/24h ↓ (130-260mmol/l)  生化: K 4.1mmol/l , Na136.0mmol/l , CO2CP 26.24mmol/l 24小时尿K :24.08mmol/24h ↓ (25-100mmol/l)  24小时尿N尿VMA:8.31mg/24h尿(0.0-13.6)  8AM皮质醇560nmol/l(上午138-690,下午69-345)         0AM皮质醇120nmol/l(0点抽血后服1mg地塞米松)  8AM皮质醇138nmol/l  尿VMA:11.82mg/24h尿        17-羟皮质类固醇:4.25mg/24h尿(女:2.00-8.00,男 3.00-10.00)         17-酮皮质类固醇:21.2mg/24h尿(女:6.0-14.0,男 10.0-25.0) a:173.88mmol/24h (130-260mmol/l)

ECG:左室高电压。 动态心电图:1.全程监测可见窦性心律,平均心率86bpm,最小心率56bpm,发生于04:55,最大心率是137bpm,发生于08:362 。2.频发室性早搏,见三联律室早。3.偶见T波增高。 胸片未见明显异常。 会诊外院CT片：左侧肾上腺增粗，可见一小结节影,边界清，直径约1cm，增强扫描可见强化。右侧肾上腺形态、大小、密度未见明确异常。双肾实质密度未见异常，集合系统边缘各见一颗粒状高密度影。  会诊意见：1、左侧肾上腺小结节，考虑增生可能性大；2、双肾小结石。

  

诊断 处理

诊断：1、继发性高血压（3级）： 原发性醛固酮增多症待排 2、双肾结石   治疗：口服及静脉补钾 起予拜新同30mg qd及螺内酯80mg bid口服(患者血压基本降至正常) 

随访 讨论

患者目前诊断？ 下一步治疗方案？