突发心悸、心前区不适1周，加重2天-医联

主诉病史

患者，男，60岁，以“突发心悸、心前区不适1周，加重2天。”为主诉入院。现病史：1周前患者无明显诱因突发心悸、心前区不适，伴全身乏力，无放射痛、头痛、头晕、恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无反酸、烧心、晕厥、黒曚、视物旋转、耳鸣，症状持续无缓解；2天前患者症状加重，伴胸闷、气喘，急来诊，心房纤颤，以“冠心病心绞痛心律失常心房纤颤，高血压病”收入我科，发病以来，神志清，精神差，饮食夜眠差，大小便正常。既往史：“高血压”病史20余年，血压最高达180/120mmHg，间断口服“替米沙坦”治疗，未正规监测血压。无高脂血症，无脑血管疾病，无肺部疾病，无肾脏疾病，无内分泌疾病，无糖尿病，无肥胖史，无下肢静脉曲张史，无深静脉炎史。无传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:70次/分;R:21次/分;BP:140/70mmHg 发育正常；营养中等；急性病容；表情自如；被动体位，搀扶入病房；神志清；全身皮肤无黄染，全身表浅淋巴结未触及,无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，无血管杂音。呼吸运动对称，未触及语颤，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率70-90次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿。神经系统检查：双手握力、四肢肌力肌张力大致正常，生理反射存在，Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图提示：心房纤颤。肝功+肾功+电解质：总胆红素 26.1 umol/L;直接胆红素 7.1 umol/L;间接胆红素 19.0 umol/L;尿素 9.7 mmol/L;钠 150 mmol/L;氯 112 mmol/L 血常规：白细胞 6.60 10^9/L;中性细胞比率 75.7 %;平均血红蛋白浓度 366 g/L;平均血小板体积 11.8 fL 心脏彩超：左心增大、主动脉内径增宽（请结合临床，进一步检查）、主动脉瓣返流、二尖瓣返流、左室舒张功能减低。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心律失常心房纤颤心功能Ⅲ级（NYHA分级） 2.高血压3级极高危组。治疗计划：进一步完善心电图、心脏彩超等检查，给予扩冠、抗凝、保护心肌、降压、调脂及对症支持治疗。