反应迟钝、行走无力15天-医联

主诉病史

患者，男，59岁，以“反应迟钝、行走无力15天。”为主诉入院。现病史：患者于15天前无明显诱因出现反应迟钝、记忆力稍有下降，定向力下降，伴行走无力，哈欠增多，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无语言、意识障碍，无视物重影及吞咽困难，偶有饮水呛咳，症状呈持续性，故于昨日来我院就诊，行头颅CT示：1、多发腔隙性脑梗塞、脑软化灶。2、脑白质脱髓鞘改变。3、椎基底动脉钙化。建议结合临床，进一步检查。并给予输液治疗（具体不详），症状不能缓解，现为进一步治疗，再次来诊，门诊以“脑梗塞”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无变化。既往史：有高血压病病史15年，平时服用硝苯地平缓释片、依那普利片降血压药物，血压基本能控制在正常范围，有糖尿病病史10年，平时使用胰岛素控制血糖，2000年、2009年因冠心病两次行冠脉支架置入术，平时服用阿斯匹林肠溶片治疗，无传染病史、外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.2℃,P:66次/分,R:19次/分,Bp:115/75mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。近记忆力稍下降，地点定向力稍下降，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水偶有呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅳ级，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅴ-级，双侧腱反射正常。左侧巴氏征阳性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征不合作。辅助检查：头颅CT：脑梗塞。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，Ⅲ、AVF导联导常Q波。葡萄糖 10.47 mmol/L;果糖胺 2.64 mmol/L 2017.10.20，血常规、粪常规、肝功、肾功、电解质、心肌酶、血脂、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸均示正常尿常规：糖 ++ 头颅CTA示：1、头颈部血管CTA检查符合动脉粥样硬化表现（详见上述）。2、右侧颈内动脉虹吸部局部血管瘤样扩张。3、右侧椎动脉远段闭塞。建议结合临床，DSA检查。颈部血管彩超示：1.双侧颈动脉内中膜增厚；2.双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；3.右侧椎动脉全程管径纤细；4.右侧椎动脉透声差，建议进一步检查。

诊断处理

诊断：1. 脑梗死 2. 高血压病3级极高危险组 3. 2型糖尿病 4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉支架术后心功能Ⅲ级。治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、肾功、肝功、血脂、血凝、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、血糖、头颅MRI+MRA、胸部正位片、颈动脉彩超等检查，予吸氧，心电监护监测生命体征变化，抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，活血化瘀改善循环，营养神经，清除氧自由基，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，翻身叩背，防止坠积性肺炎、褥疮形成等并发症发生，防止并发症，对症治疗。