反应迟钝2天-医联

主诉病史

主诉:反应迟钝2天。现病史:缘于2天前无明显诱因出现反应迟钝，呼之可应、对答基本切题，伴嗜睡、精神变差，偶有发呆，伴记忆力减退、尿失禁，无意识丧失，无头晕、头痛，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体乏力、麻木、疼痛、瘫痪，无视物模糊、视力下降，无发热、畏寒，无胸闷、心悸、胸痛，遂就诊于我院急诊，急查头颅CT示左侧额叶脑梗死，不除外脑干梗死，为求进一步诊疗，急诊拟“脑梗死”收入我科。自起病以来，患者睡眠、胃纳可，大便正常，小便、精神如上述，近期体重无明显增减。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，吸烟50余年，约10支/日，否认酗酒史。否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:116次／分,R:18次／分,BP:128/75mmHg。神清，查体欠配合，构音清晰，时间、地点、人物定向力及记忆力、计算力下降，自知力存在。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski 征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底未检查。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征可疑阳性，上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征可疑阳性，无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大便正常，小便失禁，皮肤划痕征阴性。辅助检查：2018-11-04我院头颅CT：左侧额叶脑梗死，脑干低密度灶。诊治经过：甲功三项、凝血五项、糖化血红蛋白、肿瘤蛋白芯片正常。血常规:血红蛋白(HGB) 113g/L↓。血生化：总蛋白(TP)64.8g/L↓，尿素(UREA)7.94mmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL) 4.01mmol/L↑。术前急诊5项:乙型肝炎病毒表面抗原160.80IU/mL↑。胸部正、侧位：1、心影横径增大，肺膈未见异常。2、两上胸膜增厚。心电图：1、窦性心律 2、ST-T改变 3、QT间期延长。胸腹部( 彩超)：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。心脏(彩超)：1.微量AR，升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低 2.左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低 3. 微量TR。。2018-11-07 头颅CT血管造影扫描( CTA)：1、左侧额叶脑梗死；双侧基底节区、双侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗死，同前相仿；双侧半卵圆中心缺血样改变；脑萎缩。 2、脑动脉硬化；右侧颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉虹吸部钙化斑块，管腔轻度狭窄；左侧颈总动脉分叉处钙化斑块及软斑块形成，管腔轻度狭窄；双侧椎动脉颅内段、基底动脉局部多发狭窄，以右侧椎动脉颅内段为明显；左侧大脑中动脉M2段远端、双侧大脑后动脉局部多发狭窄。查MMSE为0分。2018-11-12 颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：1.左侧额叶及岛叶前部脑梗死。 2.脑桥、左侧基底节多发腔隙灶；脑白质变性；脑萎缩。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死（左侧额叶及岛叶前部） 2.血管性痴呆 3.脑动脉硬化 4.多发脑动脉狭窄 6.高脂血症 7.乙肝病毒携带予氯吡格雷单抗及阿托伐他汀降脂治疗二级预防，复方曲肽注射液营养神经，马来酸桂哌齐特注射液改善循环，奥拉西坦、多奈哌齐片改善认知等治疗。