下载或打开 医联APP 查看完整评论
立即下载
打开APP
轻度贫血
主诉 病史
患者，男，72岁，以“头晕、头昏、纳差10天。”为主诉入院。 现病史：患者于10天前无明显诱因出现头晕、头昏，伴纳差，进食量下降至原来的一半，无视物旋转及耳鸣，无语言及肢体活动障碍，无吞咽困难及饮水呛咳，在当地诊所给予对症治疗（具体用药不详），症状缓解不明显，现为进一步治疗，来我院就诊。门诊以“后循环缺血”收入院。发病来神志清，精神差，饮食减少，睡眠正常，大小便正常，体重无变化。 既往史：既往于3年来患3次脑梗塞，治愈，未留后遗症。有心脏病病史，无高血压病病史，无糖尿病病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。
查体 辅查
查体：T:36.0℃,P:74次/分,R:18次/分,Bp:120/70mmHg。神志清，精神稍差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。 辅助检查：头颅CT：1、腔隙性脑梗塞。2、考虑两侧苍白球钙化。3、脑白质脱髓鞘。建议结合临床，MR检查。胸部正位片示：1.支气管炎2.右肺钙化灶。血常规示：白细胞 3.54 10^9/L;血红蛋白 96 g/L ，提示患者白细胞稍低，轻度贫血，目前无临床症状，择期复查。同型半胱氨酸 32.4 umol/L 。
诊断 处理
诊断：1、轻度贫血 2、高同型半胱氨酸血症 3. 后循环缺血 4. 脑梗死治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、肾功、肝功、血脂、血凝、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、血糖、头颅MRI+MRA、胸部正位片、颈动脉彩超等检查，予吸氧，抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，活血化瘀改善循环，营养神经，防止并发症，对症治疗。
发布于 17-12-23 19:55