急性脑梗死 -医联

主诉病史

患者，男，79岁，以“右侧肢体无力3天，伴流涎、言语不清半天”为主诉入院。现病史：患者于3天前出现头晕，右侧肢体无力，走路不稳，向右侧偏斜，无头痛及恶心、呕吐及视物模糊，无晕厥及大小便失禁，未到医院就诊。今天晨起患者出现头晕及右侧肢体麻木、无力加重，走路向右侧偏斜，需人搀扶，同时出现言语不清及饮水呛咳，无恶心、呕吐，急来诊，以“急性脑梗死”“冠心病心绞痛心功能3级”“高血压3级”“前列腺增生”收入院。发病来神志清，精神正常，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无变化。既往史：既往“冠心病”病史11年，“高血压病”病史11年，“前列腺增生”病史6年，无糖尿病病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.2℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:180/90mmHg。神志清，精神差，言语欠流利，饮水呛咳，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，节律整齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢不水肿，四肢肌张力正常，右上肢肌力Ⅴ-级，右侧下肢肌力Ⅲ级，双侧膝腱反射正常。右侧巴氏征阳性。辅助检查：头颅CT：脑梗塞。

诊断处理

诊断：1.急性脑梗死 2.高血压3级. 极高危险组. 3.冠心病心功能3级. 4.前列腺增生。治疗计划：1.进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超、核磁共振等检查.2.给予监测生命体征变化.3.阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调血脂、稳定斑块.4.给予长春西汀针、血栓通针、依达拉奉针、丁苯肽等药物应用给予活血、化瘀、扩血管、开通脑侧枝循环.5.控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。