主诉 病史

主 诉：间断左侧腰部钝痛1周 现病史：患者1周前无明显诱因出现左侧腰部钝痛，可忍受，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，遂于外院完善泌尿系彩超及泌尿系平扫CTU检查发现左输尿管结石、左肾积水，未行进一步治疗。现患者为求手术治疗收入病房。患者近来无发热，无恶心呕吐，饮食睡眠可，大便正常，体重未见明显变化。 既往史：一般健康状况：良好 药物过敏史：否认         传染病史：否认肝炎结核病病史 预防接种史：按计划         手术外伤史：否认 输血史：否认         疾病史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史 个人史： 出生地：辽阳          迁徙史：无 冶游史：无          嗜烟：无 嗜酒：无          职业及工作环境：无烟尘、工农业毒物及放射性物质接触史          婚姻史： 结婚年龄：24岁 配偶健康状况：良好 其他：无          月经生育史：初潮14岁 每月行经3-4天 月经周期28天          绝经年龄：50岁          孕1次 产1次 流产0次 计划生育状况：无 生命体征： 体温：36.6 脉搏：65次/分 呼吸：16次/分 血压：121/74mmHg 一般情况： 发育 正常 营养 中等 面容 平静 表情 自如 体位 自主 步态 平稳 神志 清楚 皮肤黏膜： 色泽 正常 皮疹 无 皮下出血 无 毛发分布 均匀 温度与湿度 正常 弹性 良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿 结膜：无苍白        巩膜：无黄染 角膜：无溃疡 眼球：活动自如 耳：外形：无畸形 分泌物：无 乳突压痛：无 听力：正常 鼻：外形:无畸形 鼻翼扇动：无 鼻通气：正常 分泌物：无 鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润 牙齿：整齐 牙龈：无出血 颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中 咽：不赤，反射正常 扁桃体：不大 发音：正常 颈部：对称：左右对称 强直：无 血管：无静脉怒张 气管：居中 甲状腺：未触及肿物 胸部：胸廓：对称无畸形 乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致 触：无胸膜摩擦感     叩：清音 听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常 触：无心包摩擦感 叩：心脏左右浊音界正常 听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物 叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无 家族史：父亲：已故，具体死因不详 母亲：已故，具体死因不详         子女：1子，健康 兄弟姐妹：6个，均健康         家族遗传病史：否认         家族中传染病史：无

查体 辅查

生命体征： 体温：36.5      脉搏：80次/分     呼吸：16次/分        血压：130/90mmHg 一般情况： 发育 正常            营养 中等                 面容 平静 表情 自如                   体位 自主           步态 平稳                  神志 清楚 皮肤黏膜： 色泽 正常                    皮疹 无                      皮下出血 无 毛发分布 均匀                   温度与湿度 正常                            弹性 良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿 结膜：无苍白        巩膜：无黄染 角膜：无溃疡 眼球：活动自如 耳：外形：无畸形 分泌物：无 乳突压痛：无 听力：正常 鼻：外形:无畸形 鼻翼扇动：无 鼻通气：正常 分泌物：无 鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润 牙齿：整齐 牙龈：无出血 颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中 咽：不赤，反射正常 扁桃体：不大 发音：正常 颈部：对称：左右对称 强直：无 血管：无静脉怒张 气管：居中 甲状腺：未触及肿物 胸部：胸廓：对称无畸形 乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致 触：无胸膜摩擦感     叩：清音 听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常 触：无心包摩擦感 叩：心脏左右浊音界正常 听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物 叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无 专科检查： 双肾未触及，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区空虚，无压痛，耻骨上叩诊呈鼓音。 辅助检查： 泌尿系平扫CTU（外院）：左肾及输尿管结石，左肾积水。

诊断 处理

术前诊断：左输尿管结石；左肾结石；左肾积水 术后诊断：左肾积水无功能；左输尿管结石；左肾结石 治疗：手术治疗 手术名称：腹腔镜下左肾切除术

随访 讨论

患者术后精神状态可，生命体征平稳，于我院接受进一步观察治疗