腹腔镜左肾部分切除术-医联

主诉病史

患者男，72岁，身高172 cm，体重87kg，BMI29.4。ASAⅢ级。15天前因右上肢疼痛于神经内科住院检查，诊断臂丛神经炎，腹部CT提示双肾轮廓呈波浪状改变，双肾周可见少许索条影，左肾见结节状低密度影，增强扫描呈不均匀强化，大小约2.3 cm×1.7 cm×1.4 cm，提示左肾癌可能性大

查体辅查

超声心动图示室间隔基底段增厚，升主动脉增宽，主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能减退，左室射血分数（left ventricula rejection fraction，LVEF）74%。心功能Ⅰ级。心肌酶、胸片、肺功能、血常规、肝肾功能等化验无异常。血气分析Ca2+偏低（0.89mmol/L，正常值1.12～1.32mmol/L），其他无异常。激素水平下降：ACTH1.6pmol/L（正常值7.2～63.3pmol/L），早8时皮质醇＜1μg/dl，促甲状腺激素（thyrotropic hormone，TSH）0.06μIU/ml（正常值0.55～4.78μIU/ml），垂体泌乳素（prolactin，PRL）1.3ng/ml（正常值2.5～17ng/ml）。术前复查游离三碘甲状腺素（FT3）2.3pg/ml（正常值2.3～4.2pg/ml），FT40.95ng/dl，均正常。术日前内分泌会诊：患者拟行限期手术，建议手术当天静脉点滴氢化可的松100mg每日2次（可术前1次，术中1次），术后第1天可改为50mg每日3次，术后第2天改为50mg每日2次，术后第3天改为泼尼松上午10mg、下午5mg口服持续约1周，后改为泼尼松5mg每日1次持续，密切监测激素副反应，对症治疗；目前FT4、FT3正常，继续左甲状腺素片100μg每日1次口服。术前禁食禁饮8h。

诊断处理

拟在全身麻醉下行后腹腔镜左肾部分切除术。高血压病史30年，平素口服硝苯地平30mg每日1次，平时血压140/90mmHg左右；高脂血症20余年，平素规律口服阿西莫斯、普伐他汀控制血脂；12年前行脑垂体瘤切除术，术后规律口服左甲状腺素片75μg每日1次，泼尼松2.5mg每日1次，未监测甲状腺功能、皮质醇、性激素水平。入院查早8时皮质醇＜1μg/dl（正常值5～25μg/dl），游离甲状腺素（FT4）偏低（0.75ng/dl，正常值0.89～1.80ng/dl），左甲状腺素片加量至100μg每日1次，泼尼松加量至上午5mg，下午2.5mg。心电图示窦性心律，T波改变。

随访讨论

除垂体泌乳素瘤以外，手术治疗是垂体瘤首选治疗方法。术后急性并发症包括脑神经功能障碍、脑脊液漏、头痛、电解质紊乱等，慢性并发症主要是垂体前叶功能减退和永久性尿崩症等。垂体前叶分泌的主要激素有TSH、ACTH、生长激素（growth hormone，GH）、促性腺激素（gonadotropin，GTH）以及PRL等。垂体功能减退的诊断通常依靠血液相关激素水平的实验室检查。本例12年前行脑垂体瘤切除术，除GH、GTH外上述激素水平均低于正常，符合垂体前叶功能减退诊断。