肝硬化失代偿期胸腔积液-医联

主诉病史

患者，女，77岁，以“间断腹胀9年，加重伴闷气2年，再发1天。”为主诉入院病史：既往有肝炎11年余，无结核病史，有糖尿病病史4年余，平素口服“二甲双胍及格列本脲”治疗，血糖控制情况不详，有高血压病病史2年，最高血压达160/90mmHg，现未口服降压药治疗，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会进行。9年前，因厌油、腹胀，在当地医院诊断：乙肝后肝硬化，口服药物治疗，2年前上述症状加重，伴闷气、呼吸困难，检查发现“胸腔积液”，遂到结核病防治所检查，排除“结核性胸膜炎”，后到我院诊断：冠心病、心房纤颤、心功能不全、肝硬化，经治疗后好转出院，随后间断口服中药治疗（具体不详）。1天前患者再次出现腹胀、闷气、纳差，伴喘息，为进一步治疗，遂来我院，查胸腔彩超提示：右侧胸腔积液（大量），故门诊以“1.腹腔积液 2.肝硬化”收入我科。自发病以来，精神差，饮食少，大小便正常。

查体辅查

查体：T:36.4℃;P:72次/分;R:19次/分;BP:140/80mmHg，神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，步入病房，自主体位，检查时能合作。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左肺叩诊呈清音，右肺底叩诊呈实音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺底听诊呼吸音减弱，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率80次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。辅助检查：胸腔彩超示：右侧胸腔积液（大量）。血常规示：白细胞 3.30 10^9/L;红细胞 3.06 10^12/L;血红蛋白 103 g/L;红细胞压积 31.3 %;血小板 41 10^9/L；肝功示：谷草转氨酶 53 U/L;碱性磷酸酶 84 U/L 2017.06.05谷草转氨酶 53 U/L;谷氨酰氨转移酶 75 U/L;总蛋白 64.3 g/L;白蛋白 28.0 g/L;白球比 0.8;总胆红素 23.3 umol/L;直接胆红素 11.1 umol/L；电解质示：钙 2.09 mmol/L；肾功示：尿素 8.5 mmol/L;肌酐 119.8 umol/L；血凝四项示：凝血酶原活动度 56.00 %；心肌酶示：肌酸酶同功酶 45 U/L；心脏彩超示：左室舒张功能减低；胸片示：右侧胸腔积液。

诊断处理

诊断：1.肝硬化失代偿期胸腔积液慢性肝功能衰竭 2.冠心病心房纤颤心功能III级 3.2型糖尿病 4.高血压病2级极高危组。治疗：胸腔穿刺。告知患者穿刺的必要性及穿刺注意事项，准备穿刺包、碘伏、2%盐酸利多卡因针、无菌手套，患者取坐位面向椅背，两臂放在椅背上，前额伏于椅背上，取彩超定位点为穿刺部位，用碘伏消毒穿刺部位皮肤，铺无菌洞巾，以2%盐酸利多卡因针5ml沿穿刺点肋骨上缘自皮肤至胸膜进行逐层浸润麻醉后，以左手固定穿刺部位皮肤，右手将针尾套有橡皮管的穿刺针徐徐刺入，针锋抵抗感突然消失提示针头已刺入胸腔，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，可见黄色混浊液体流出，放出胸水1000ml。放液结束，留置胸腔引流管，消毒穿刺点，局部按压3分钟，无菌纱布覆盖，固定。穿刺中及穿刺后患者未诉有特殊不适，嘱患者卧床休息。