主诉 病史

患者，男，70岁，主诉：阵发性右上腹痛，伴寒战、高热、黄疸三月。现病史：患者入院前3月，无诱因出现阵发性右上腹痛,伴寒战、高热，间断黄疸。B超示：肝内胆管及胆总管扩张，胆总管结石，胆囊切除术后。8年前因胆囊结石行胆囊切除术，7年前因胆总管结石行胆总管探查术

查体 辅查

T:36.3℃ P:85次/分 R:17次/分 Bp:120/75mmHg，营养中等，神清合作。皮肤巩膜黄染。心肺未见异常。右上腹经腹直肌手术瘢痕。腹轻胀，全腹软，右上腹压痛。未触及肿块。 【实验室检查】 •肝功能 –TBIL: 89.44↑ DBIL: 15.72 ↑ –TBA: 53.70 ↑ –ALP: 378↑ GGT: 806↑ –AST: 179 ↑ –ALT: 138↑ •尿AMY: 588 u/L 【影像学检 查 (ERCP)】 如图

诊断 处理

•诊断 –胆总管结石 –急性胆管炎 –胆囊切除术后 – 胆道探查术后 •治疗 –2017年9月23日行腹腔镜胆总管探查，T管引流，腹腔引流术

随访 讨论

【复发性胆总管结石】 •胆道外科领域长期面临的难题 •定义 –无鉴别残余结石与复发结石的统一标准 –一般胆总管取石术后一年 –Saharia等 •胆总管取石术后两年内无症状 •软的、青的色素性结石或者铸形存在于胆总管内的结石 【复发性胆总管结石】 •病因 –术后胆道感染 •胆道残余感染 •胆道逆行感染 –胆道梗阻、胆汁淤积 –胆道动力学的改变 –十二指肠乳头周围憩室 –胆汁成分的改变 –病毒感染及营养不良 【复发性胆总管结石】 •目前国内外治疗方法 –再次开腹胆总管探查术（OCBDE） –经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST） –腹腔镜胆总管探查术(LCBDE) –胆肠内引流术 •Roux- en-Y 胆肠吻合术 •皮下盲襻型肝胆管空肠吻合术(SLCJ) –皮下通道型胆囊肝胆管成形术(STHG) –经皮肝胆管镜（PTCS）联合液电碎石（EHL） 【目前治疗中存在的问题】 •尚无完善的治疗方案 •成石因素未完全明确 •盲目治疗 •多数成石因素手术后依然存在 •无规范化的序贯性预防方案 •EST的适应证存在争论 【腹腔镜时代的 EST】 •近期并发症 •远期并发症 –国内外对十二指肠乳头的生理功能缺乏深入的研究 –破坏Oddi括约肌的部分功能，可促使肠胆返流 –少数会出现胆管下端瘢痕性狭窄 –胆管再发色素结石 •EST的安全性和有效性需要重新认识和重新评价，对其广泛应用应持谨慎态度 【寻找更加完善的治疗途径】 •从病因学角度规范化的治疗 –治疗胆道感染、解决胆道梗组、改善胆道动力等 •实施个体化的治疗方案 •发挥内镜、腹腔镜和手术联合治疗的优势 •防治结石复发，做到标本兼治 –重视围手术期处理——ENBD –序贯治疗 •严格随访 •中药的应用 •定期服用利胆药 •高脂餐