#红花大课堂#脱疽-医联

主诉病史

李某，男，50岁，曾在某矿区工作十多年，住地比较潮湿，吸烟近20年。2004年发现右下肢发凉疼痛，走路时更明显，逐渐加剧，下肢肤色发紫，摸不到脉。今年以来，右下肢肤色紫暗，局部疼痛，发凉，行走更困难，伴气短乏力，曾在某医院检查治疗，诊断为“血栓闭塞性脉管炎” 拟截肢治疗。病人来一试中医治疗。

查体辅查

右下肢色紫有瘀斑，局部肿胀、压痛，尤以走路为甚，右趺阳脉摸不到，寸口脉细，舌质暗苔腻。

诊断处理

辨证：脱疽。立法：清热解毒活血。丹参15克、元参12克、花粉12克、红花15克、连翘15克、甘草10克、茯苓12克、当归12克、没药10克、乳香10克、牛膝12克、鸡血藤15克金银花15克二诊：前方服20剂，下肢浮肿见消，疼痛明显减轻，肤色由紫转红，仍有疼痛，局部发凉，前方继服，加温阳补气药。黄芪15克、桂枝10克。三诊：又服30剂，疼痛显著减轻，走路较前增多，局部肤色好转，足趾开始变颜色，由暗紫转红，趺阳脉仍摸不到，余同前。仍宗前法，上方去元参、乳香、没药，加党参15克、三棱12克、莪术12克连服20剂。四诊：疼痛基本消除，仅走路多后感觉疼痛，右下肢肤色渐转正常，肿胀已消，趺阳脉已可摸到，但仍很微弱，回家后继续服药治疗。

随访讨论

1、治疗中随着病情变化而治法变化，不可守方不变治法，如清热解毒药不宜久用，见效后则改为益气活血；又如有时益气与温阳同用，故三诊时加用党参。 2、活血药使用应根据病情，如瘀血明显可加用三棱、莪术，尤其三棱作用更加突出，故称之有 “化血为水” 的作用。乳香、没药伤胃不宜久用。 3、病人有下肢肿胀，加用防己黄芪汤健脾利湿消肿。血栓闭塞性脉管炎中医称为 “脱疽”、“脱痈”，尤以下肢多见，《内经》中已认识到这种病的病情变化与严重性，谓“发于足趾名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑不死”。脱痈是肢端组织坏死，发黑，预后十分严重。并指出其主要原因为体虚，外邪乘虚而入，客于经络之中，使血泣脉不通。在临床上可用以下方法：1、温阳活血法肢体发凉沉重，遇冷发绀、发白，神疲乏力，不能多行走，重则步履困难。脉细，苔白，舌质暗。乃阳虚受寒，经脉瘀滞不通。治宜温阳活血。阳和汤、四逆汤合活血药加减：麻黄3～10克、肉桂6～10克、白芥子10克、熟地12～15克、甘草10克、鹿角霜12克、白术12克、川芎12克、鸡血藤15克、红花15克。 2、清热解毒，活血化瘀法张景岳谓脱疽 “色赤作痛者，元气虚而湿毒壅盛也。先用隔蒜灸，更用解毒药，如活命饮、托里散之属。” 若病人肢体红肿热痛，且烦热口渴、脉数，苔腻时，治宜清热解毒，活血消肿，可用真人活命饮，四妙勇安汤等。我们用自拟解毒活血汤：丹参12克、元参12克、银花10～12克、连翘10～12克、花粉12克、甘草6～10克、乳香10克、没药10克、牛膝12克、鸡血藤12克、络石藤12克。 3、益气活血法病久疮口久溃不敛，动则气短乏力，面色无华，肢端冷痛，脉沉细，苔薄。治宜益气活血，以防止 “元气亏损，毒气上侵”可用补中益气汤、十全大补汤等合活血药：党参12克、黄芪15～20克、白术10克、茯苓12克、甘草10克、当归12克、丹参12克、红花12克、鸡血藤15克。配合外用溃疡散 (由寒水石、煅炉甘石、黑芝麻、冰片，麝香组成)。