主诉 病史

患者，女性，63岁 主诉：乏力、恶心1月余 现病史：患者于4月前体检发现肝功能异常，ALT59u/l，AST73u/l，ALB38.5g/l，未予特殊处理，1月前无明显诱因下出现乏力恶心，眼睑浮肿，无呕吐，无腹痛腹泻，至当地医院就诊结果示：生化：ALT247u/l，AST321u/l，血肌酐45umol/l，腹部超声示：未见异常，予对症治疗稍好转，后规律口服双环醇、谷胱甘肽保肝治疗，未规律复查肝功能，2天前出现双下肢浮肿，后至我院就诊，现为进一步诊治收治入院，发病以来，患者精神可，睡眠可，食欲可，二便正常，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：神清，精神可，对答切题，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），心肺无异常，腹软，未见明显静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音（-），Murphy征（-），双下肢凹陷性水肿，左足背、左脚踝凹陷性水肿。

诊断 处理

诊断：肝功能异常（自免肝？） 鉴别诊断：1、酒精性肝病 2、病毒性肝病 治疗：1、注意休息，软食， 2、完善相关检查：肝肾功、电解质、血常规、凝血功能、DIC、病毒性肝炎相关标志物、自身抗体检测、腹部CT等检查。 3、予补充白蛋白、迈普新增强免疫、思美泰、阿拓莫兰、苦黄、复方甘草酸苷护肝退黄利胆、奥美拉唑护胃等对症治疗。 4、择期行肝脏穿刺明确肝损原因。

随访 讨论

注意随访肝功能、腹部超声等。