主诉 病史

患者，男性，65岁 主诉：乏力、纳差、尿黄1月 现病史：患者于1月前无明显诱因下出现乏力、纳差，伴有皮肤、巩膜黄染，双下肢无力，无咳嗽咳痰、寒战高热，无腹痛腹泻等不适，至当地医院就诊结果示：生化：ALT248u/l，AST661u/l，总胆红素106umol/l，直接胆红素84umol/l，追问病史时患者既往胆石症病史，考虑为阻塞性黄疸、慢性肝损害，予保肝退黄等对症治疗效果不佳，后至我院就诊，现为进一步诊治收治入院，发病以来，患者精神可，睡眠差，食欲差，大便正常，小便色深，体重稍下降。

查体 辅查

查体：神清，精神可，对答切题，全身皮肤中度黄染，巩膜中度黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音（-），Murphy征（-），双下肢无水肿。

诊断 处理

诊断：1、慢性肝损害2、肝功能异常 鉴别诊断：1、酒精性肝病 2、自身免疫性肝病 治疗：注意休息，软食，完善相关检查：肝肾功、电解质、血常规、凝血功能、病毒性肝炎相关标志物、自身抗体检测、腹部CT等检查。予思美泰、阿拓莫兰、苦黄、复方甘草酸苷护肝退黄利胆、奥美拉唑护胃等对症治疗，密切观察病情变化，择期行肝穿明确肝损原因。

随访 讨论

随访肝功能、腹部超声。