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肝损害
主诉 病史
患者，女性，54岁 主诉： 头晕乏力伴尿黄10天 现病史：患者于10天前无明显诱因下出现头晕、乏力，症状早晚较轻，中午加重，伴黑曚、视物模糊、心慌胸闷，伴食欲减退，自诉有持续性上腹胀，伴尿黄，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒，无腹痛腹泻等不适，至当地医院就诊查生化示：ALT844.8u/l，AST745.9u/l，直接胆红素58.4umol/l，碱性磷酸酶257.2u/l，总蛋白69g/l，白蛋白39.8g/l，腹部超声：肝脏无明显增大，脾脏轻度增大，胆囊炎，左肾结石，现为进一步诊治收治入院，发病以来，患者精神可，睡眠差，食欲差，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认肝炎病史，4年前因双手掌侧湿疹服用中药治疗至今，具体不详。
查体 辅查
查体：神清，精神可，对答切题，皮肤巩膜黄染，四肢无瘀斑淤点，肝掌（-），蜘蛛痣（-），心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未及，脾肋下一指，移动性浊音（-），肝区叩痛（-），双下肢无水肿。
诊断 处理
诊断：肝损害 鉴别诊断：1、自身免疫性肝病2、药物性肝损3、脂肪肝 治疗：注意休息，软食，完善相关检查：肝肾功、电解质、血常规、凝血功能、病毒性肝炎相关标志物、自身抗体检测、腹部超声等检查。予异甘草酸镁、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱保肝降酶、奥美拉唑护胃等对症治疗，密切观察病情，待结果回示后决定进一步治疗方案。
随访 讨论
注意定期随访肝功能、腹部超声
发布于 17-07-17 19:53