主诉 病史

1.患者女，53岁，因“声音嘶哑1年，咳嗽、咳痰6月余”入院。 2.患者于1年前无明显诱因出现声音嘶哑，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷、气短，无发热就诊于当地医院予以对症治疗未见明显好转，后症状加重，出现进食时上腹部不适，遂2016-11月于山西省肿瘤医院就诊行超声支气管镜纵膈淋巴结针吸活检术，病理考虑低分化癌，倾向腺癌；免疫组化提示：ALK(D5F3)(+)，Ki67（约60%）。血EGFR基因检测阴性。遂予以7个周期化疗：前2个周期化疗方案：顺铂150mg+长春瑞滨80mg；后5周期化疗方案：洛铂50mg+长春瑞滨80mg。6月前患者于第二次化疗后出现咳嗽、咳少量白粘痰，痰中可见血丝，伴面色苍白，伴胸闷、气短，伴进食时吞咽困难，伴胸背部骨痛，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。5天前患者于当地医院复查胸部CT示：双肺癌化疗后改变，右肺尖段病灶变化不大；左肺萎缩伴部分病变，左肺下叶后基底段病灶此次未见明确显示；左肺门、纵膈及隆突下多发肿大淋巴结，较前明显增大，MT考虑：肝脏S7段血管瘤较前变化不大。后转诊于首都医科大学附属北京世纪坛医院经基因检测后ALK阳性给予口服克唑替尼靶向药物治疗，现患者因食欲差，吞咽困难就诊于我院，患者自发病以来饮食睡眠欠佳，精神一般，大小便正常，近期体重未见明显下降。 3.患者贫血病史半年余，平素口服硫酸亚铁片 0.3g 2次/日，叶酸 10mg 2次/日，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种不祥。

查体 辅查

查体：T：36.6℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，精神可，查体合作。全身皮肤色泽正常，温度适中，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、眼睑无浮肿，结膜无充血无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇无苍白，扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中,甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肺部呼吸动度对称，节律规则。左肺呼吸音弱，右肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起。心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃、肠型。全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常，Babinski征阴性，指鼻试验阴性。 辅查： 胃镜：2016-10-25山西省人民医院：食管距门齿40cm，其上可见一大小约1.0*0.8cm丘状隆起，超声探头见粘膜深层见低回声结节。 CT报告：2016-11-08山西省肿瘤医院：1.左肺下叶后底段结节，考虑周围型肺癌2.左肺门和纵膈淋巴结增大，考虑转移3.右肺上叶斑片影，恶性不除外，右肺中叶炎性改变4.肝S7段占位，考虑转移。 2016-11山西省肿瘤医院行超声支气管镜纵膈淋巴结针吸活检术，病理考虑低分化癌，倾向腺癌；免疫组化提示：ALK(D5F3)(+)，Ki67（约60%）。

诊断 处理

初步诊断： 阻塞性肺炎 肺恶性肿瘤 肿瘤标志物升高 诊疗计划： 1.完善相关辅助检查，清淡易消化饮食。 2.克唑替尼靶向治疗，保护胃黏膜，促进胃肠蠕动，保肝、增强抵抗力，中药抗癌治疗。

随访 讨论

口服克唑替尼在治疗ALK+非小细胞肺癌中疗效显著，随着近年来口服克唑替尼的患者逐年增加，口服克唑替尼后不良反应的处理也逐渐引起医务人员和患者的重视。口服克唑替尼后常见不良反应有视力障碍、恶心呕吐、腹泻、水肿、便秘，严重不良反应是间质性肺炎。 　　不良反应的处理方法： 　　1．视力障碍：视力障碍包括视力损伤，闪光幻觉，视力模糊，玻璃体浮游物，畏光，和复视。这些事件一般在给药开始2 周内。严重或恶化玻璃体浮游物和/或闪光幻觉可能也是视网膜裂孔或迫近视网膜脱离的征象。有眼睛不舒服的病人应该尽快联系眼科医生检查。 　　2．恶心和呕吐：如果食物对药物的代谢影响较小（比如Crizotinib），可改变服药时间和方式。进清淡易消化食物，少量多餐，少吃甜食和易产气的食物。止吐药：胃复安和阿瑞吡坦胶囊（止敏吐）。 3．腹泻：腹泻症状较轻时，可给予蒙脱石散剂（思密达）、洛哌丁胺（易蒙停），同时对症治疗，用口服补液盐（ORS）预防和纠正脱水、补充电解质，口服维生素。辅助药物：谷参肠安胶囊等。 　　4．便秘：火龙果、杜密克（乳果糖口服液）、开塞露、灌肠、番泻叶（副作用较大，慎用）。 　　5．水肿：（1）适度的身体锻炼；（2）增加水分摄入（每天至少需要饮8杯水），低盐饮食；（3）使用利尿剂时，注意电解质平衡，呋塞米为排钾利尿剂，螺内酯为保钾利尿剂，两者相互作用，可减少或防止电解质紊乱。联合用药增强疗效，减少副作用，但应保持100:40的用量比，才能够维持血钾水平。 　　6．间质性肺炎：间质性肺炎（Interstitial lung Disease，简称ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、X 线胸片示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。病人接受过肺部放疗或本身合并有肺部其它疾病（肺纤维化、肺结核病、肺气肿、支气管哮喘等），服用靶向药物出现发烧，呼吸急促，缺氧，胸闷等症状时，应及时前往医院就诊。发病初期使用糖皮质激素冲击疗法，待病情稳定，X线阴影不再吸收可逐渐减量。