主诉 病史

1.男，35岁，因“腰困、腰痛、乏力3年”入院。 2.患者于3年前因饮酒后剧烈呕吐致体液丢失引起急性肾功能衰竭，就诊于当地县人民医院治疗3日后即自行出院，1周后出现腰困、腰痛、乏力、夜尿增多症状，遂就诊于山西省中医院诊断为慢性肾衰竭，肾性高血压，给予对症治疗后夜尿增多消失出院，后曾入我院进行巩固治疗。出院后一直口服中药物维持治疗，2017-07-05于山西省中医院查a1-球蛋白55.7↑mg/l（10-30），肾功能示：尿素氮17.8↑mmol/l，肌酐397.4↑umol/l，血尿酸343.0umol/l，血β2微球蛋白7.70↑mg/l，甲状旁腺素311.2↑pg/ml，今就诊于我院需继续进行巩固治疗，收住入院。患者自入院来，精神食欲尚可，睡眠可，大小便正常。 3.身体良好，腰椎间盘突出病史3年，否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认外伤史，无手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种不详

查体 辅查

查体：T：36.4℃ P：74次/分 R：19次/分 BP：135/90mmHg神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音,局限无传导。未闻及心包摩擦音。双肾区有叩痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理弯曲，旁无压痛。四肢无畸形，左前臂近肘关节处可见一术后切口愈合好。活动自如，双下肢无水肿。 辅查：2017-07-05于山西省中医院查a1-球蛋白55.7↑mg/l（10-30），肾功能示：尿素氮17.8↑mmol/l，肌酐397.4↑umol/l，血尿酸343.0umol/l，血β2微球蛋白7.70↑mg/l，甲状旁腺素311.2↑pg/ml，2017-07-07心电图（本院）：窦性心律，大致正常心电图。血糖：5.2mmol/l。

诊断 处理

（一）诊断： 1.慢性肾功能衰竭 2.肾性高血压 （二）诊断依据： 1.病史：腰椎间盘突出病史3年，慢性肾衰竭，肾性高血压病史3年。 2.症状：腰困、腰痛、乏力 3.体征：T：36.4℃ P：74次/分 R：19次/分 BP：135/90mmHg神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音,局限无传导。未闻及心包摩擦音。双肾区有叩痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理弯曲，旁无压痛。四肢无畸形，左前臂近肘关节处可见一术后切口愈合好。活动自如，双下肢无水肿。 4.辅助检查：2017-07-05于山西省中医院查a1-球蛋白55.7↑mg/l（10-30），肾功能示：尿素氮17.8↑mmol/l，肌酐397.4↑umol/l，血尿酸343.0umol/l，血β2微球蛋白7.70↑mg/l，甲状旁腺素311.2↑pg/ml，2017-07-07心电图（本院）：窦性心律，大致正常心电图。血糖：5.2mmol/l。 （三）鉴别诊断： 根据以上病例特点，诊断暂可明确，暂不考虑其他病种。 三、诊疗计划： 1.完善各项相关检查，低盐低脂优质蛋白饮食。 2.前列地尔扩张微血管，改善微循环，肾康益气活血保护肾功能，补钙治疗。 3.调控血压，百令胶囊，中药护肾对症支持治疗。

随访 讨论

定期随访，患者症状平稳，定期监测肝肾功能，血压，尿常规等监测。