主诉 病史

患者，男，41岁,，园林工作者。 因"发热伴头痛5天"入院.。患者于5天前淋雨后出现发热,最高39.5'C,伴畏寒、寒战，伴头痛.无头晕、恶心、呕吐，无腹痛、腹胀,无皮疹,无全身关节肌肉疼痛,无眼眶痛、结膜充血，无身目黄染，当地诊所就诊，查血常规示血小板下降(54e9)，白细胞下降(2.56e9)，给予”头孢菌素“治疗后体温曾降至37.5'c，后又升高至39'c，头痛有所缓解。患者起病以来，精神可，纳差，二便正常，体重无明显下降。患者有在花丛草地间作业史，余无特殊。

查体 辅查

查体:T:39.5'c, 神清，右腋窝发现一焦痂，无痛、无痒、无渗液，可触及一黄豆般大小的淋巴结，不痛。腹软，平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正，双下肢无水肿。 焦痂如下图：

辅助检查：血小板45e9,轻度肝功能损害,乙肝二对半：HBsAg、抗-HBeAg、抗-HBcAg阳性，余无异常.

诊断 处理

诊断：1,恙虫病；2,慢性乙型病毒性肝炎； 治疗: 给予氯霉素治疗以及护肝治疗，3天后体温峰值渐下降至37.0'c，第6天又升高至 38.6'c。查外斐试验阴性，考虑患者对氯霉素不敏感，改用多西环素，于入院第9天开始体温峰值下降至37.2'c，于第12天出院。

随访 讨论

该患者诊断恙虫病，体查和个人史来看都很典型。外院予头孢菌素体温下降不明显，给予氯霉素治疗后3天，体温峰值渐下降，第五天又升高，改为多西环素治疗3天后体温下降。有观点认为由于恙虫病立克次体的完全免疫在感染后两周发生，过早的抗生素治疗使机体无足够时间产生有效免疫应答，故不宜早期短疗程治疗，以免导致复发。故用氯霉素、多西环素疗程应热退后再用7-10天更长些以防复发。关于外斐试验：病人单份血清对变形杆菌OXk凝集效价在1：160以上或早晚期双份血清效价呈4倍增长者有诊断意义。最早第4天出现阳性，3～4周达高峰，5周后下降。故外斐试验第1-2周均阴性，还要在3～4周复查，可协助明确诊断。