主诉 病史

患儿，女，3 个月，因大便次数增多伴吐奶半月余入院。 患儿半月前无明显诱因出现大便次数增多，6～8 次/d，糊状，每次量不多。发病同时常有喘息、鼻塞、流涕。小便正常，食欲可，睡眠差，伴呕吐，均为奶水，有时为奶块，多在吃奶后，量不多。多次到医院就诊，查幽门及腹部 B 超未见异常，大便常规提示有脂肪球、其余正常，大便轮状病毒检测阴性。 曾先后给予头孢克肟、枯草杆菌二联活菌、蒙脱石散以及改用无乳糖奶粉喂养，腹泻无明显好转。出生后不久发现皮疹，偶尔有黄色渗出液，以面部及颈部为主，诊断为湿疹，给肤轻松外用稍有好转。患儿曾因喘息、呼吸不畅就诊，考虑毛细支气管炎，给予雾化、抗感染、止咳化痰药等处理后好转。皮疹时好时重，受冷后有喘息。生后母乳不足给混合喂养（母乳少，以牛奶为主）。 按时接种乙肝疫苗、卡介苗。无药物过敏史。患儿奶奶有哮喘病史（具体不详）；患儿父亲为过敏体质，有过敏性鼻炎；否认有家族遗传病。 初步诊断：婴儿腹泻，婴幼儿喘息，牛奶蛋白过敏可能。 给无敏配方婴儿营养粉配合母乳喂养；氟替卡松气雾剂：125ug/次，每日 2 次吸入；孟鲁司特，每天 1 mg 睡前口服。1 周后患儿喘息、呼吸不畅好转，入睡好；大便次数减少，约 3 次/d，成形；2 周后患儿皮疹明显好转。1 个月后随访：患儿呼吸畅，入睡好，大便正常，皮疹消退。继续无敏配方婴儿营养粉喂养，氟替卡松气雾剂 125 ug/次，每晚 1 次。 讨论 牛奶蛋白过敏临床表现多种多样，累及多个系统。轻症影响患儿皮肤及夜间睡眠情况，重症对多个脏器功能有影响，甚至出现生长发育滞后，最常见的是消化系统症状、皮肤黏膜症状和呼吸系统症状。 1. 胃肠道症状 恶心、呕吐、溢奶、拒奶、腹泻、肠胀气、肠痉挛等。腹泻多为水样便、稀糊状不消化便，少数带有血丝，甚至肉眼血便。 2. 皮肤黏膜症状 皮肤瘙痒、湿疹、荨麻疹，嘴唇、舌、面部、咽部水肿等。其中湿疹为牛奶蛋白过敏患儿最为常见的临床表现，反复发作，伴瘙痒，重者影响睡眠。急性荨麻疹也比较常见，特点是在摄入牛奶后几分钟迅速出现症状，表现为皮肤瞬时的瘙痒并伴红斑，多出出现在脸部和食物接触部位。 3. 呼吸道症状 表现为流涕、喷嚏、鼻塞、咳嗽、喘息，咳喘很少单独表现，大多数合并湿疹。 4. 其他症状 如缺铁性贫血、生长发育落后、低蛋白血症等。 牛奶蛋白过敏的诊断[ （1）临床病史采集是诊断的重点。病史采集应全面详细，包括症状特点、摄入食物至症状出现的时间、激发症状出现时的牛奶摄入量、反应是否会重复发生、与上次发作的间隔时间等。还要询问饮食中引起可疑牛奶过敏的奶制品种类；婴幼儿生长记录；早期喂养的详情；去除牛奶及制品后换用豆奶、治疗性配方粉或限制母乳喂养期间母亲饮食后的效果等。 （2）详细的临床病史采集，可将牛奶过敏分成速发和迟发过敏反应两类。目前，临床较为普及的皮肤点刺试验（SPT）和血清总 IgE、牛奶特异性 IgE 检测只能对速发反应的诊断有所帮助，但不能作为确诊依据。目前没有证据显示皮电活动，血清特异性 IgE 等检测可作为牛奶过敏的诊断试验。 （3）针对复杂的食物过敏机制，鉴于临床应用方便和准确性，食物回避法成为牛奶及食物过敏诊断的初步筛查法。只要怀疑牛奶过敏，就应戒除婴幼儿食物中的牛奶及其制品。对母乳喂养儿应戒除母亲饮食中的牛奶及制品，对人工喂养儿应采用氨基酸配方进行牛奶蛋白的回避。 对速发病例，回避时间应为 3～5d；对于迟发病例，回避时间为 1～2 周；对于慢性腹泻等胃肠道表现的病例，回避时间应在 2～4 周。回避牛奶后症状明显好转，甚至消失，即为回避试验阳性，可初步诊断牛奶过敏，但还不能确诊。 （4）对于无速发过敏反应史的婴幼儿，确诊牛奶过敏的临床方法是在阳性回避试验的基础上，进行口服激发试验。 临床常采用单盲或开放式口服激发试验。如果未激发出过敏症状，说明激发试验为阴性，可排除牛奶过敏；如果激发出客观过敏症状，说明激发试验为阳性，且这些症状与病史相符，即可确诊牛奶过敏。 对于存在或可疑存在速发过敏反应史的婴幼儿，回避试验阳性并结合 SPT 和/或血清牛奶特异性 IgE 检测即可确诊。需要提醒的是，激发试验应在医院内进行，并且具备抢救急性全身过敏反应的药物、措施及专业人员。