心内疑难病例一例-医联

主诉病史

患者男性，63岁主诉：间断胸闷，胸痛2月现病史:2月前劳累时间断出现胸闷、胸痛，位于心前区，约手掌范围大小，呈闷痛，向后背放射，伴出汗，持续约3-4分钟可缓解，每日发作1-2次，多与晨起、下午5-6点钟多发，且有夜间静息痛，未重视。40天前症状再发，就诊我院门诊心电图提示V3-V6导联ST段压低0.05-0.15mv，V3-V4导联T波倒置。为进一步诊治收入院。既往史:高血压病史5年，最高血压170/100mmHg，未系统治疗，平时血压波动在150-160/90-100mmHg。规律服用阿司匹林肠溶片100mg QD 2年，否认2型糖尿病，高脂血症。平素有反酸，烧心，外院诊断为“反流性食管炎” 吸烟50年，20支/日，不嗜酒查体:神情，精神好，自主体位，血压：125/73mmHg，心率：80次/分，心律，颈动脉未及杂音，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心界不大，心音可，各瓣膜听诊区未及病理性杂，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未及血管杂音，双下肢不肿。实验室检查，尿便常规：正常；心肌酶、TNT:正常；BNP:正常；血沉、凝血功能：正常；甲状腺功能：正常，K:4.13mmol/L，肌酐：72.34umol/L，ALT:11.3U/L,AST:16.2U/L,TG：1.11mmol/L,TC: 4.65mmol/L,LDL-c：3.18mmol/L,HDL-c:1.02mmol/L. 血细胞形态学报告（2017.1.5及2017.1.9）：红细胞形态大致正常，白细胞形态大致正常，血小板数量较少，形态尚可，各种类型细胞比例正常，未见异型细胞辅助检查，心脏超声：主动脉瓣关闭不全（轻度）腹部B超：肝胆胰脾肾未见明显异常胸片：双肺纹理增粗诊疗过程:入院后给予双联抗血小板，低分子肝素抗凝，调脂，稳定斑块，控制血压治疗后症状未再发作；血小板逐渐下降 2017.1.12行冠脉造影：左主干未见异常，前降支近段80%局限性狭窄，近中段 60-80%弥漫性狭窄，D1开口60%局限性狭窄，前向血流TIMI3级；回旋支远段30-50%弥漫性狭窄，OM1开口60%局限性狭窄，OM3近段70%节段性狭窄，前向血流TIMI3级；右冠细小，中段60%局限性狭窄，前向血流TIMI3级。 2017.1.13-2017.2.10 门诊完善相关血液科检查，血小板降低到3 ×109以下停用抗血小板药诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定心绞痛心功能I级（NYHA分级）高血压病3级很高危组反流性食管炎病情进展应用地塞米松治疗后当天夜间患者出现胸闷，胸痛，伴出汗，持续1小时心电图提示V1-V4导联ST段抬高，急性前壁心肌梗死诊断明确。讨论结果:药物保守治疗阿司匹林肠溶片300mg st 硫酸氢氯吡格雷片300mg st 泵入硝酸甘油 st 阿司匹林肠溶片100mg qd 硫酸氢氯吡格雷片75mg qd 依诺肝素6000IU Q12h 1月后随访 ▪有活动后乏力，气短，无胸痛 ▪未服用双抗治疗 ▪口服呋塞米片、螺内酯片，酒石酸美托洛尔片及阿托伐他汀治疗。 ▪无出血症状，未监测血小板。总结 ▪ACS合并ITP短时间升高血小板需要谨慎; ▪对于大面积STEMI无ITP 所致出血征象，行急诊冠状动脉造影及术后抗血小板治疗是安全的; ▪ACS合并ITP患者需行PCI治疗，首选置入金属裸支架； ▪溶栓风险较高，不推荐； ▪个体化治疗。

随访讨论

大家好这是我看到的一份朋友的病例，所以拿过来让大家指正，谢谢！