主诉 病史

患者陈中伦，男，43岁，基层公务员，信阳人；以“发作性胸闷1月余，突发晕厥13小时”为主诉入院（2013-11-29）。 现病史：1个多月前睡觉时发作胸闷，未予处理，半小时后缓解；13小时前，无明显原因出现晕厥、意识丧失伴全身湿冷大汗，无抽搐，无恶心、呕吐；急诊入当地医院，血液测不到，给予扩容升压等治疗，约半小时后患者清醒，行头颅CT检查未见异常，胸部CT提示心包积液（大量）；为求进一步诊治，急诊转入我院ICU。发病来，晕厥后意识恢复，留置尿管、未进食。 既往有高血压病病史，未行规律药物治疗，无糖尿病等其他病史；有长期大量饮酒、吸烟史。 查体：T:36.1℃，P:95次/分，R:22次/分，BP:215/141mmHg，发育正常，肥胖体型（体重100Kg，身高约173cm），头颅无异常，面色苍白，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，胸壁正中位置可见一直径约5cm半球形肿物，质软、活动度可，无压痛，双肺听诊无异常，心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及心包摩擦感，心前区无震颤，心脏叩诊无明显异常，心脏听诊未闻及杂音；腹软、无压痛；余阴性。

查体 辅查

辅助检查： 1.急查肝肾功及电解质回示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）3770 U/L，天门冬氨酸转移酶（AST）8849 U/L；尿素（BUN）28.70 mmol/L，肌酐（Cre）639 umol/L；钾 3.76 mmol/L，钠 126.0 mmol/L，氯 95.4 mmol/L，钙 1.78 mmol/L，磷 1.95 mmol/L，镁 0.95 mmol/L； 2.急查血常规回示：白细胞计数14.78×10 9/L，红细胞计数4.45×10 12/L，血红蛋白142g/L，血小板计数35×10 9/L； 3.急查尿常规回示：尿比重1.020，红细胞16505.9/uL，白细胞307.5/uL； 4.急查心肌酶及心肌标记物回示：肌酸激酶（CK）63 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）0 U/L；肌红蛋白（MB）145.9 ng/ml，肌钙蛋白-I（cTn-I）21.28 ng/ml； 5.急查凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.7 s，凝血酶原活动度 50%，PT国际标准化比值（INR）1.63，纤维蛋白降解产物（FDP）179.4 μg/mL；D-二聚体（DD）97.95 μg/mL； 6.胸部CT检查（当地医院）提示：心包积液（大量）。

诊断 处理

初步诊断：1.心包积液原因待查；2.高血压病：高血压Ⅲ级 高危组 3.多器官功能衰竭综合征。 初步处理措施： 1.请心内科及心外科会诊，进一步明确病因； 2.完善心电图及心肌酶等检查 ； 3.控制血压，减轻心脏负荷； 4.营养心肌、抗感染、器官功能保护、稳定内环境等对症支持治疗： 注射用还原性谷胱甘肽1.8g ivgtt qd，维生素C注射液3g、维生素B6水针0.2ml、欣美佳2g ivgtt qd，头孢西丁针2g ivgtt q12h，注射用磷酸肌酸钠针2g ivgtt qd，泮托拉唑40mg iv qd，伲福达缓释片20mg bid，佩尔针14mg 泵入，硝酸甘油注射液30mg 泵入，注射用重组人促红素1万u ih，输压积红细胞4U，输悬浮红细胞4U，速尿针200mg 泵入，复方氨基酸注射用500mL ivgtt。 5.间断行CRRT（连续性血液净化）治疗： 2013-12-01行CRRT治疗12小时，2013-12-02行CRRT治疗12小时，2013-12-03行CRRT治疗18小时，2013-12-04行CRRT治疗6小时，2013-12-05行CRRT治疗12小时，2013-12-06行CRRT治疗12小时，2013-12-07行CRRT治疗12小时，2013-12-08行CRRT治疗8小时，2013-12-09行CRRT治疗12小时。 6.必要时行心包穿刺术：2013-12-30在ICU病房行心包穿刺引流术。 7.监测血压、心率、CVP等循环指标； 患者入院后第8天（2013-12-06），请全院大会诊，结合患者当时各项化验指标及检查结果，相关专家会诊意见如下： 1.患者仍提示心肌梗塞，监测心电图，可再行冠脉成像检查； 2.患者可再行结明三项等检查以排除心包结核； 3.病人存在左下肺局部不张，可考虑行气管镜检查，必要时行活检病理检查； 4.可再行胸水病理检查，以排除心包间皮瘤、肺腺癌、纵隔肿瘤等； 5.继续行CRRT治疗，可应用促红素等加强支持治疗。 诊疗进展：记录心包穿刺引流液总量：第1个24小时2230mL，第二个24小时820mL，以后心包引流液逐渐减少，至2013-12-07已无心包引流液。 患者我院ICU治疗期间（2013-11-29至12-09），神志一直清醒，配合治疗欠佳，且经常以ICU病房环境压抑为由要求转科治疗；经心外科会诊后，同意其于2013-12-09病情基本控制稳定时，转入心外科监护病房进一步治疗。 2013-12-09上午转入心外科监护病房后的处理措施： 1.加强医患沟通，告病危； 2.拟行床旁心脏彩超、床旁心电图等检查，定期复查血常规、肝肾功、电解质、心肌酶及心肌标记物等； 3.间断在血液净化室行血液透析治疗： 2013-12-10上午连续性血液净化7小时； 4.以降压、利尿、稳定内环境、保护心肌、通便、镇静等对症支持治疗为主：注射用硝普钠针50mg 泵入，佩尔针30mg 泵入，门冬氨酸钾镁注射液20ml、硫酸镁注射液1.25g、注射用磷酸肌酸钠针1g ivgtt qd，复方氨基酸注射液250ml、注射用水溶性维生素2支、注射用脂溶性维生素2支，注射用泮托拉唑40mg iv qd，氨溴索注射液120mg iv tid，便通胶囊3粒 po，开塞露200ml 灌肠，咪达唑仑注射液5mg iv。 转入心外科普通病房后（2013-12-10下午至2014-01-11上午出院）的治疗方案为： 1.每日复查肾功、电解质；2.定期复查血常规、尿常规、粪常规、肝功、心肌酶、心肌标记物；3.适时行胸部CT、心脏彩超及胸部平片检查； 4.必要时行骨髓穿刺术及胸腔穿刺术，并请相关科室会诊； 5.根据肾功及电解质化验结果调整血液透析时间及次数：2013-12-10下午连续性血液净化8小时，2013-12-13血液透析一次（4小时），2013-12-16血液透析一次（4小时），2013-12-18血液透析一次（4小时），2013-12-20血液透析一次（4小时），2013-12-26血液透析一次（4小时）； 6.以降压、保护心肌、维持电解质平衡、保护肝肾功、改善循环及营养支持等治疗： 伲福达缓释片20mg bid po，佩尔针30mg 泵入 qd，倍他乐克片25mg bid po，卡托普利片25mg bid po，根据血压变化，逐步停用佩尔针泵入并调节三种降压药的用法；注射用磷酸肌酸钠针2g ivgtt qd，转化糖电解质注射液250ml、注射用维生素C1g、脂溶性维生素Ⅱ注射液2支 ivgtt qd，注射用还原性谷胱甘肽2.7g ivgtt qd，金水宝胶囊6粒 tid po，前列地尔注射液20ug 泵入 bid，复方氨基酸注射液250ml、环磷腺苷注射液160mg ivgtt qd； 7.待患者病情稳定后行胸壁肿物切除术

随访 讨论

出院诊断： 1.高血压心脏病； 2.心包填塞； 3.多器官功能衰竭综合征； 3.胸壁皮脂腺瘤切除术后。