主诉 病史

“自杀事件” R先生，28岁，是一位曾赴伊拉克、阿富汗战场的退伍军人，罹患重性抑郁障碍及创伤后应激障碍（PTSD）。一日夜间，R睡前服用唑吡坦10mg、褪黑素6mg、盐酸羟嗪20mg约30分钟后，被妻子叫醒去照看他的女儿。回到卧室再次入睡后，R开始出现意识混乱： R突然从床垫下抓出一把未装子弹的手枪，放入自己的口中并触动扳机，后将枪口对准自己的头部，并声称，如果没有他，妻子和孩子会过得更好。他的妻子将枪拿走后，R又从枪盒中拿出另一支未装子弹的枪，并添加了子弹。他的妻子说服他放下了枪，但R又拿出一支枪，再次对准自己扣下了扳机，还好此枪也未装子弹。其妻子将枪取走后，R试图用一把小刀割伤自己，并造成了表浅的伤口。 最终，R回到床上继续睡觉，次日早上醒来后完全不记得前一晚发生的事。 病史回顾 据R本人描述，其事发当晚未进行剧烈运动，无发热，未饮酒且已戒酒2年；事件发生前无睡眠剥夺，前几晚均有至少6小时的睡眠。 R妻子称，在R服用唑吡坦后被叫醒时，“他看起来心不在焉，眼睛放光，像是身处另一个世界。”此外，R当时的言谈举止颇为古怪，且眼睛在“自杀”时处于睁开状态。 事发3个月前，R曾出现梦魇伴梦境相关异常活动、觉醒时及日间过度警觉、易激惹、焦虑、抑郁伴植物神经功能紊乱症状，并因此于门诊接受药物治疗。R报告称，过去及现在无躁狂及精神病性症状，觉醒状态下无自杀想法，无自杀行为，童年期及家人均无NREM异态睡眠发作史。 另外，由于存在大声打鼾及旁人可见的睡眠暂停，且睡眠呼吸暂停可导致梦魇及梦境相关异常活动，R先生被转诊至睡眠实验室接受多导睡眠图（PSG）监测。PSG未查及呼吸暂停及周期性肢体运动过度，但REM期的肌电活动水平升高，与其梦境相关活动的报告一致。 R目前规律服用的药物包括：曲马多400mg/d，治疗慢性膝关节疼痛；氟西汀60mg/d，治疗抑郁和PTSD；普萘洛尔ER 60mg/d，以及按需使用普萘洛尔10mg/d，治疗焦虑；唑吡坦10mg/d，治疗失眠；哌唑嗪从初始剂量2mg/d增至4mg/d，治疗梦魇。1个月前加用加巴喷丁300mg tid，治疗显著焦虑及易激惹。 讨论 NREM异态睡眠（Parasomnia） 异态睡眠属于睡眠-觉醒转换障碍，基于发生时间（NREM或REM期）分为NREM异态睡眠及NEM异态睡眠。NREM异态睡眠可由NREM睡眠期（一般为N3慢波期）的不完全觉醒所导致；DSM-5中，NREM异态睡眠是一种觉醒障碍，且并非由于精神活性物质的生理效应所导致。 NREM异态睡眠以睡眠期间行为异常为主要特征，具有显著的潜在危害性。DSM-5中，睡行症和梦惊症是NREM异态睡眠的两种类型。睡行症发作时，个体可能出现复杂行为，包括进食、谈话、烹饪、购物、驾驶及性活动。 NREM异态睡眠 vs.REM异态睡眠 基于种种表现（发生于入睡后早期、睁眼、意识混乱、遗忘等），R先生的伪自杀行为属于NREM异态睡眠的表现。此外，R先生可能同时存在REM期行为障碍（RBD），联用SSRI及共病PTSD可解释这一情况。 高危因素 异态睡眠的高危因素包括： ▲ 睡前服用唑吡坦＞10mg； ▲ 联用其他中枢神经抑制剂，如镇静助眠药及酒精； ▲ 女性； ▲ 服用唑吡坦后未立刻入睡； ▲ 异态睡眠个人史及家族史阳性； ▲ 独居； ▲ 用药管理不佳； ▲ 存在其他干扰睡眠的因素，如睡眠呼吸暂停综合征及PLMD等。 唑吡坦是一种苯二氮䓬受体激动剂，耐受性总体优于苯二氮䓬类药物，滥用潜力低，日间镇静轻微，是目前治疗初段及中段失眠的一线助眠药物。然而，该药与NREM异态睡眠相关，包括睡行症、睡眠驾驶、睡眠相关进食障碍及睡眠性交等，事后伴顺行性遗忘。其机制尚不十分明确，可能与其镇静作用、对N3期的效应及对GABAA受体α1亚单位的选择性有关。 证据显示，高剂量服用唑吡坦（＞10mg/d）可升高NREM异态睡眠风险。既往个案报告中，脱水及饮酒可升高唑吡坦的血药浓度，进而升高异态睡眠的风险，但R先生并不存在这些情况。 在唑吡坦的基础上，R联用了氟西汀；后者的代谢产物诺氟西汀可抑制CYP3A4，而3A4酶参与了唑吡坦的代谢。既往研究未发现氟西汀与唑吡坦之间的药物相互作用，但这些研究并未探讨氟西汀＞20mg/d的情况。氟西汀对CYP酶系的抑制作用似乎呈现剂量依赖性，故高剂量氟西汀可能导致唑吡坦血药浓度的升高。 此外，R同时服用了多种具有镇静作用的药物，如加巴喷丁、羟嗪、曲马多等，也可升高异态睡眠的风险。值得注意的是，事发前1个月加用的加巴喷丁可增加睡眠深度，进而可能触发了异态睡眠的发生。 可导致皮层反复唤起的临床状况，如PLMD及睡眠呼吸暂停，以及夜间高强度运动、发热及睡眠剥夺等导致的睡眠深度增加，也可升高NREM异态睡眠的风险。R的自我报告及PSG结果未提示上述高危因素。 听觉及触觉刺激也可导致皮层唤起，而多个因素同时存在时则具有协同作用。此外，这些外源性刺激还可能触发带有暴力性质的异态睡眠。在被妻子叫醒后，R出现了上述行为问题；其妻子的声音和/或触碰刺激可能在R先生的暴力异态行为中扮演着角色。 综合分析，R的自杀行为属于NREM异态睡眠发作表现，以唑吡坦为直接原因，其他因素（听觉/触觉刺激、联用其他药物等）起到促发作用。 类似病例 睡眠间的自杀行为伴次日遗忘是睡行症的一种变异形式，既往也曾有类似个案报告： ▲ 据Gibson等报道，一名49岁男性，既往无精神疾病史，每日服用唑吡坦；一日服药并饮酒后，于睡眠期间自行造成头部枪伤。事实上，在事件发生的前几周，患者已多次于睡眠期间出现行走、进食的症状。 ▲ 据Chopra等报道，一名37岁男性，无睡行症或相关复杂行为史，每日服用唑吡坦10mg治疗慢性失眠。一日睡眠期间，患者走进自家地下室，并用枪指向自己的脖子。作者认为，这一事件与患者服用唑吡坦及其他因素相关，包括睡前剧烈运动及饮酒。 管理 NREM异态睡眠的管理主要涉及降低潜在伤害的风险，如可采取以下安全措施： ▲ 在远离窗户处睡觉； ▲ 使用睡袋； ▲ 在低楼层睡觉； ▲ 锁好门窗； ▲ 去除卧室内的潜在危险品； ▲ 楼梯井处安装用于阻挡的门； ▲ 门把手上安装铃铛或报警器。 其中，去除火器及其他武器（如刀具）至关重要，尤其是在患者清醒时可以轻松获取到的情况下。如果无法去除，则建议妥善保存。此外，很多具有镇静效应的药物，包括抗抑郁药，可导致NREM异态睡眠，处方时加以小心。 病例后续 R立即停用唑吡坦，改用米氮平治疗失眠及抑郁；其妻子收起所有枪、刀等危险品。 停用唑吡坦6个月后，异态睡眠未发作，但梦境相关活动无显著变化。 结语 唑吡坦治疗失眠疗效确凿，且耐受性总体较好，但可能与NREM的某些罕见变异形式相关，包括伪自杀。对于患者R而言，很多因素参与了这一相关性，包括氟西汀与唑吡坦的潜在药物相互作用及联用若干种镇静药物导致风险升高，而听触觉刺激则可能与异态行为的暴力及自杀性质相关。使用唑吡坦时，应谨慎联用CYP酶系抑制剂，如氟西汀及帕罗西汀；考虑到此类药物常与唑吡坦联用，临床须加以注意。 罹患PTSD的退伍军人（或类似职业）由于容易接触到武器，即便在觉醒时无自杀观念，睡眠期间也可能发生非蓄意的、足以威胁生命的危险行为。相比于唑吡坦，曲唑酮、米氮平、褪黑素及加巴喷丁等助眠药引发异态睡眠的风险相对较低，非药物治疗尤其是认知行为治疗应优先考虑。 若患者已经在服用唑吡坦，每晚剂量不应超过10mg/d，避免联用其他镇静药物，还应注意避免外源性（噪音、宠物）及内源性（睡眠呼吸暂停、PLMD等）干扰因素。嘱患者避免饮酒，且移除潜在武器。若患者已出现睡眠相关异常行为，考虑到潜在的暴力风险，应停用唑吡坦。