主诉 病史

患儿，女，12岁，头晕、乏力8天 8天前出现头晕、乏力，无发热，无头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、鼻涕、鼻塞，无尿红，无黑便。未予诊治。今仍有头晕、乏力，今来我院就诊。 查体：贫血貌，神志清，脸色苍白，口唇苍白，指甲苍白，心律齐，心律110次/分，未闻及杂音，呼吸22次/分，未闻及杂音。 追问病史，患儿自述8天前第一次月经，一直以来比较多。家属述月经有10余天。 予急诊血常规

诊断：1、青春期功能失调性子宫出血。2、重度贫血。 予收治入院 入院后予输血治疗。现仍住院治疗。请妇科会诊。 建议予雌激素口服，同时铁剂和叶酸治疗。 讨论 青春期功能失调性子宫出血 （1）青春期功血常见于 13～18 岁，大多数为无排卵性功血，临床特点为「三不」，周期长短不规律，经期长短不一，血量多少不定。 （2）出血量的多少由雌激素主宰： 当雌激素高水平突然下降时，出血量较多，且持续时间长，出血多时有大血块，血色素可低至 30～40 g/L。 当子宫内膜不是大片的完全脱落，而是区域性的坏死脱落，出血时间长，有时可长达数月。 雌激素长期处于一定的水平，子宫内膜无坏死剥脱，临床上表现为闭经，可长达数月甚至 1 年。 （3）出血过多导致贫血时，可表现为头晕、乏力、活动后气促、心悸，下肢轻度浮肿，食欲不振，多梦或失眠等。盆腔检查均属正常范围，子宫可稍肥大，质较软，两侧有时可有轻度压痛。 治疗 止血 （1）联合用药：出血量不多，轻度贫血者可于月经第 1 天采用口服复方短效避孕药（如妈富隆、优思明等）共 21 天，停药 7 天，共 28 天为一周期。 急性大出血、病情稳定，可选用第 3 代复方短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶、达英-35，用法为每次 1～2 片，每 8～12 小时 1 次，止血后每 3 天递减 1/3 量至每日 1 片维持量，共 21 天或血色素升至 90 g/L 停药。 （2）雌激素：青春期功血急性大出血，血色素＜80 g/L，可用大剂量雌激素迅速提高血内雌激素浓度，使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上，短期内修复创面而止血，也称为雌激素内膜生长法。 目前，多选用结合雌激素戊酸雌二醇（补佳乐）每次 2mg或倍美力口服 1.25 mg，每 4～6 小时一次，血止后每 3 天递减 1/3 量，直至维持量补佳乐每次 1 mg，每日 1 次，也可用苯甲酸雌二醇 3～4 mg/天，出血停止后 3 天开始减量，通常每 3 天以 1/3 量递减，从血止日期算起第 21 天或血色素升至 90 g/L 停药。 间断性少量长期出血者，可用生理剂量雌激素治疗。如补佳乐每次 1 mg，每日 1 次，共 21 天或血色素升至 90 g/L。 各种雌激素治疗过程中，当血色素升至 90 g/L 以上后，均必须加用孕激素治疗，以达到撤退性出血的目的。 （3）孕激素：适用于血色素＞80 g/L、生命体征稳定的患者。补充孕激素可使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后短期即有撤退性出血，子宫内膜脱落较完全，起到药物性刮宫的作用，也称孕激素内膜脱落法。常用：黄体酮每日 20～40 mg 肌内注射，用药 3～5 天；地屈孕酮 10 mg，2/天，用药 10 天；微粒化黄体酮每日 200～300 mg，用药 10 天；醋酸甲羟孕酮（MPA）：6～10 mg，口服，每日 1 次，共 10 天。停药后 3～7 天内膜脱落出血。 （4）刮宫术：刮宫术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变，对未婚、无性生活史的青少年，除非要除外内膜病变，不轻易选择刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血，或需要行子宫内膜组织病理检查者。可考虑使用不破坏处女膜的宫腔镜检查。 （5）辅助治疗 一般止血药包括氨甲环酸（妥塞敏）每次 1 g，每天 2～3 次，或酚磺乙胺（止血敏）、维生素 K 等。 1）丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血，并有协助止血作用。 2）矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。 3）矫正贫血：对中、重度贫血患者在上述治疗的同时，可给与铁剂和叶酸治疗，必要时输血。 4）抗炎治疗：对出血时间长，贫血严重，抵抗力差或有合并感染临床征象，应及时应用抗生素。 调节月经周期 （1）雌、孕激素序贯疗法：即人工周期，为模拟自然周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌、孕激素，常用补佳乐 1～2 mg（或结合雌激素 0.625 mg），于出血第 5 日起，每晚 1 次，连服 21 天，至服药第 11 日每日加用黄体酮注射液 20 mg(或甲羟孕酮 8～10 mg 口服) 两药同时用完，停药后 3～7 日出血。于出血第 5 日起重复用药，一般连用 3 个周期。用药 2～3 个周期后，患者常能自发排卵，若患者体内有一定雌激素水平，雌激素可采用半量或 1/4 量。 （2）后半周期疗法：于月经周期后半期（撤药性出血的第 15 日）服用地屈孕酮 10～20 mg/天，连服 10 天，或者微粒化黄体酮胶囊 200～300 mg/天共 10 天，或甲羟孕酮 8～10 mg/天共 10 天，酌情应用 3～6 个周期。