月经紊乱致重度贫血1例-医联

主诉病史

主诉：月经紊乱1年，阴道出血45天，头晕7天。现病史：.患者老年女性，近1年无诱因出现月经周期紊乱，10天/13-25天，量多，最多时一上午需3-4片夜用卫生巾，均湿透，PMP2016-1-15，LMP2016-2-7。患者2016年2月7日出现阴道出血，色红，大于平素月经量，一上午需8-10片夜用卫生巾，持续10天，伴头痛、头晕，无伴腹痛，至当地医院就诊，查Hb50g/L，予输血、止血等治疗（具体不详）后头晕好转，出血减少，于2016-3-2转当地市妇幼保健院继续治疗，妇科B超提示子宫增大，内膜增厚，19mm，回声欠均，前壁不均质改变，考虑腺肌症可能，左侧卵巢小囊，肿瘤标志物CA125示46.5U/ml。予分段诊刮术，病理提示子宫内膜息肉，诊刮后阴道出血曾一度减少，后再次出血增多，患者2016-3-16至广东省妇幼医院就诊，妇科B超示子宫腺肌症，宫腔内见混合性回声团54*27mm，与子宫后壁肌层分界不清，性质待查，双侧附件未见包块。盆腔MR示子宫腺肌症，子宫腔内少许异常信号，考虑血凝块可能，宫颈纳氏囊肿，子宫直肠窝少许积液，考虑患者内科疾病，建议血糖血压平稳后再进一步治疗，患者2016-3-17出院。患者出院后诉阴道出血量增多，伴头晕，无伴意识丧失，无伴腹痛，无牙龈出血、皮疹，无血尿、黑便，遂至我院就诊，妇科B超提示子宫增大，内膜8mm，回声欠均，子宫腺肌症。HCG0.7mIU/ml，血常规示Hb45g/L，Ht0.146；出凝血无明显异常；肌酐1122umol/L。拟“异常子宫出血子宫腺肌病重度贫血”急诊入院。

查体辅查

体格检查：生命体征平稳，全身皮肤、粘膜苍白，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，妇科检查外阴：发育正常。阴毛分布正常；阴道：通畅，粘膜正常无充血、水肿，见血污，量不多。宫颈：光滑，常大。无接触性出血，无抬举痛，未见活动性出血。宫体：后位，质硬，增大，如孕8周，无压痛；双附件：未扪及明显包块，无触痛。辅助检查：1、2016-3-2市妇幼保健院妇科B超提示子宫增大，内膜增厚，19mm，回声欠均，前壁不均质改变，考虑腺肌症可能，左侧卵巢小囊，肿瘤标志物CA125示46.5U/ml。分段诊刮术病理提示子宫内膜息肉。2016-3-16省妇幼医院妇科B超示子宫腺肌症，宫腔内见混合性回声团54*27mm，与子宫后壁肌层分界不清，性质待查，双侧附件未见包块。 2、盆腔MR示子宫腺肌症，子宫腔内少许异常信号，考虑血凝块可能，宫颈纳氏囊肿，子宫直肠窝少许积液。2016-3-22我院妇科B超提示子宫增大，内膜8mm，回声欠均，子宫腺肌症。HCG0.7mIU/ml，血常规示Hb45g/L，Ht0.146；出凝血无明显异常；肌酐1122umol/L。 3、血常规：红细胞RBC1.90 x10^12/L ↓ 血红蛋白Hb 58 g/L ↓ 4、肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP) 1.95 ug/L 0.00 - 20.00 癌胚抗原(CEA) 0.86 ug/L 0.00 - 5.00 CA125 21.30 U/mL 0.00 - 35.00 鳞癌抗原(SCC) 1.80 ug/L ↑ 0.00 - 1.50 CA19-9 ﹤2.00 U/mL 0.00 - 35.00 人附睾蛋白4(HE4) 1427.20 pmol/L

诊断处理

入院诊断:1、异常子宫出血 2、重度贫血拟行手术：宫腔镜检查+诺舒子宫内膜消融手术

随访讨论

患者围绝经期月经紊乱，已引起重度贫血，很有必要干预。患者有月经过多，现无生育要求，患者及家属要求手术，目前手术指征明确，无手术禁忌症，可考虑行诺舒子宫内膜射频消融术。但术中如发现子宫腔过大或变形，无法手术或手术失败，需采用宫腔镜电切等方式补充手术可能。术中子宫穿孔可能。术后阴道流血、流液时间，宫内感染可能。残留子宫内膜病变或恶变，必要时需二次手术可能。术后月经症状无改善，采用其他方法补充治疗可能。都得和患者说清楚。