主诉 病史

主 诉：结肠癌1年、乏力腹胀1个月 现 病 史：1年前患者开始出现腹痛，到北钢医院就诊疑似结肠占位，后在家人陪同下到北医大肿瘤医院就诊，完善肠镜检查提示“腺癌”，行腹部CT检查提示肝转移，后于该院行化疗5个周期（具体方案不详），期间梗阻1次行肠道支架1次，因化疗耐受差终止化疗，后自行口服中药治疗。近1个月患者出现乏力、腹胀，到我院门诊就诊提示贫血、腹腔积液，后自行补充白蛋白治疗，病情未见好转，今为进一步诊治来我院，门诊以“结肠癌”收入院，病程中伴乏力、消瘦、腹胀、腹痛，无发热、恶心、呕吐、黑便 ，饮食睡眠欠佳，二便正常。 既 往 史：平素健康情况：健康。既往疾病史和治疗史：无。传染病史：无。食物过敏史：无。药物过敏史：无。手术外伤史：40年前卵巢囊肿切除术。输血史：无。预防接种史不详。 个 人 史：出生原籍：当地。常居留地：本地，寄生虫疫水接触史：无 ，冶游史：无，吸烟史：无，饮酒史;无。结婚年龄24 岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好,。 初潮年龄16岁，经期3~5天，周期28~32，绝经时间55岁。 孕次：2 ，产次：2 ，胞数：单胎，生育子女数： 2。 婚 育 史：结婚年龄24 岁，配偶健康状况：已故,生育子女数：2 家 族 史：父母健康情况：，父母近亲结婚：无，兄弟姐妹情况：无，家族传染病遗传病：无。子女健康情况：良好。

查体 辅查

体 格 检 查生命体征 体温：36.30 ℃ , 脉搏：88 次/分 , 呼吸：20 次/分 , 血压：110/70mmHg 一般状况：发育：发育正常 营养：营养中等 面容：面容润泽 表情：自然适切 体位：自主体位 神志：清楚 语言：正常 步态：正常步态 配合检查：是 皮肤黏膜：色泽：正常 皮疹：未见 皮下出血：未见 毛发分布：分布均匀 温度与湿度：正常 肝掌：未见 蜘蛛痣：未见 水肿：未见 淋 巴 结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头 部：头颅大小：正常 头发：稀疏 头发颜色：乌黑 肿块：无 压痛：无 畸形：正常，无畸形 眼：眼睑：正常 眉毛：（正常） 睫毛：（无倒睫） 眼球正常，结膜：正常 巩膜：正常 角膜：正常 瞳孔：瞳孔等大等圆 直径：左侧3mm，右侧3mm 对光反射：正常 耳：耳廓：正常 外耳道异常分泌物：无 乳突压痛：无 听力正常 鼻：正常无畸形,鼻翼煽动：无 异常分泌物：无 鼻中隔：不偏曲 鼻窦压痛：无 口腔：气味：无异味，唇：红润 粘膜：正常 牙齿：无龋齿 牙龈：无红肿 舌运动：运动灵活 舌伸出：居中 咽充血、 水肿：无 扁桃体肿大：无 喉： 发音清晰 颈 部：两侧对称：颈软，无抵抗感 气管：居中 颈动脉搏动：正常 颈静脉：无怒张 肝颈静脉回流征：阴性 甲状腺：正常 血管杂音：无 震颤：无 胸 部：胸廓：胸廓对称无畸形 静脉曲张：无 胸骨压痛：无 皮下气肿：无 乳房：双侧乳房正常对称 肿块：无肿块 压痛：无 乳头分泌物：无 男乳女化：无 肺脏:视诊:呼吸运动:呼吸均匀两侧对称 肋间隙:正常。 触诊:呼吸活动度：呼吸运动对称性 语颤:正常两侧对称 胸膜摩擦感:无 皮下捻发音:无。 叩诊:正常清音 肺下界：双侧肩胛角线第十肋间 肺下界活动度：肺下界 活动度6厘米 肩胛线：右 九 肋间 左 十 肋间。听诊:呼吸规整 呼吸音:正常 啰音:无 捻发音:无 胸膜摩擦音:无 心脏:视诊:心前区:无隆起 心尖搏动:正常 心尖搏动位置: 正常 触诊：心尖搏动：正常 心包摩擦感：无 震颤：无 叩诊：相对浊音界：正常 听诊：心率：88 次/分 心律律齐 心音：心音 正常 杂音无。心包摩擦音：无 桡 动 脉：搏动正常，无水冲脉，搏动强度正常 周围血管征：周围血管征阴性 腹 部：视诊：外形：正常 胃形：无 肠形及蠕动波：无 腹式呼吸：正常 腹壁静脉曲张：无 手术疤痕：无 触诊：腹壁：软 肌紧张：无 压痛：左侧中下腹不压痛 反跳痛：无 液波震颤：无 振水声：无 包块:包块未触及 肝脏：肝脏肋下未触及 胆囊：胆囊肋下未触及 Murphy征：阴性 脾脏：脾脏肋下未触及 肾脏：双肾未触及 膀胱：压痛 输尿管：压痛点：无 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第九肋间，肝浊音界：正常 肝区叩痛：无 肾区叩痛：双肾区无叩击痛，移动性浊音：有 听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无 血管杂音：无 肛门及外生殖器：肛门：未见明显畸形 外生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱：正常 棘突:无压痛 活动度:活动自如 四肢：正常 下肢水肿:无 下肢静脉曲张:无下肢静脉曲张 肌肉压痛:无肌肉压痛 肌肉萎缩:无肌肉萎缩 神经反射：生理反射: 正常 病理反射:无异常 专 科 检 查 消瘦，贫血貌，左侧中下腹不压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性。 辅 助 检 查 病理：腺癌。血细胞分析：血红蛋白78g/L,血清白蛋白34g/L

诊断 处理

诊断： 1、结肠癌 2、肝转移 3、腹腔积液 4、贫血 5、白蛋白减少症 治疗： 1、肿瘤内科饮食 2、二级护理 3、完善各项相关检查，补充白蛋白，扶正，择期输血。

随访 讨论

病情分析： 结肠癌早期多有排便习惯的改变，血便或者脓血便，晚期肿瘤进展可侵犯膀胱、尿道等周围脏器时出现尿路刺激症状，下肢水肿等，通过镜检可明确诊断。对于结肠癌，其发展特点如下， ①可沿着肠壁向上下侵润，并可穿出肠壁向肠外扩展，可直接浸润邻近组织、器官和腹壁。肿瘤的浸润、扩展的程度取决于肿瘤的生长学特性及分化程度。②种植播散：癌细胞浸润出浆膜层时可脱落种植于腹腔和盆腔组织，可发展成腹水③肿瘤侵犯粘膜肌层时，甚至当癌细胞仅浸润至粘膜下层时，就可以出现百分之5到百分之10的局部淋巴结转移，癌细胞可浸润肠旁淋巴结或向肠系膜、腹膜后及血管旁淋巴结转移。癌胚抗原是一种粘附因子，具有免疫抑制作用，促进肿瘤的转移，是确诊大肠癌复查的指标之一，可以定期复查。