主诉 病史

主 诉：肺癌要求化疗 现 病 史：9个月前患者开始出现咳嗽、咳白色泡沫样痰，无胸疼、发热，未予重视，症状不见缓解。2个多月前患者出现上述症状加重，伴呼吸困难、喘憋，夜间不能平躺，故在家人陪同下到我院就诊，复查胸部增强CT提示:左肺下叶结节，考虑周围型肺癌，建议穿刺活检，左肺门区软组织密度团块，考虑肿大淋巴结。左侧胸腔积液。随后家人立即带其到哈尔滨肿瘤医院就诊，确诊为“左肺癌、纵隔淋巴结转移”，因个人原因未行病理活检。后于我院行同步放化疗1次，TP及GP方案化疗3次，今为再次化疗，故来我院，门诊以“肺癌”收入院，病程中伴咳嗽、咯白色粘痰、胸闷、心悸，喘憋，无发热、无咯血。饮食睡眠正常，二便正常。 既 往 史：平素健康情况：健康。既往疾病史和治疗史：高血压病史7年，冠心病病史3年。传染病史：无。食物过敏史：青链霉素过敏。药物过敏史：无。手术外伤史：无。输血史：无。预防接种史不详。 个 人 史：出生原籍：出生地。常居留地：本地，寄生虫疫水接触史：无 ，冶游史：无，吸烟史：无，饮酒史;无。结婚年龄22 岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好。 初潮年龄16岁，经期3~5天，周期28~32，绝经时间绝经时间。 孕次：3 ，产次： 3，胞数：单胎，生育子女数： 3。 婚 育 史：结婚年龄 22岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好,生育子女数： 3 家 族 史：父母健康情况：父母身体健康，父母近亲结婚：无，兄弟姐妹情况：无，家族传染病遗传病：无。子女健康情况：良好。

查体 辅查

生命体征 体温：36.40 ℃ , 脉搏：86 次/分 , 呼吸：20 次/分 , 血压：130/80mmHg 一般状况：发育：发育正常 营养：营养中等 面容：慢性病容 表情：自然适切 体位：自主体位 神志：清楚 语言：正常 步态：正常步态 配合检查：是 皮肤黏膜：色泽：正常 皮疹：未见 皮下出血：未见 毛发分布：分布均匀 温度与湿度：正常 肝掌：未见 蜘蛛痣：未见 水肿：未见 淋 巴 结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头 部：头颅大小：正常 头发：分布均匀 头发颜色：乌黑 肿块：无 压痛：无 畸形：正常，无畸形 眼：眼睑：正常 眉毛：（正常） 睫毛：（无倒睫） 眼球正常，结膜：正常 巩膜：正常 角膜：正常 瞳孔：瞳孔等大等圆 直径：左侧3mm，右侧3mm 对光反射：正常 耳：耳廓：正常 外耳道异常分泌物：无 乳突压痛：无 听力正常 鼻：正常无畸形,鼻翼煽动：无 异常分泌物：无 鼻中隔：不偏曲 鼻窦压痛：无 口腔：气味：无异味，唇：无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着 粘膜：正常 牙齿：无龋齿、缺齿、义齿及残根 牙龈：无红肿、溢脓、出血、溃疡及铅线 舌运动：运动灵活 舌伸出：居中 咽充血、 水肿：无 扁桃体肿大：无 喉： 发音清晰 颈 部：两侧对称：颈软，无抵抗感 气管：居中 颈动脉搏动：正常 颈静脉：无怒张 肝颈静脉回流征：阴性 甲状腺：正常 血管杂音：无 震颤：无 胸 部：胸廓：胸廓对称无畸形 静脉曲张：无 胸骨压痛：无 皮下气肿：无 乳房：双侧乳房正常对称 肿块：无肿块 压痛：无 乳头分泌物：无 男乳女化：无 肺脏:视诊:呼吸运动:呼吸均匀两侧对称 肋间隙:正常。触诊:呼吸活动度：呼吸运动对称性 语颤:正常两侧对称 胸膜摩擦感:无 皮下捻发音:无。叩诊:正常清音 肺下界：双侧肩胛角线第十肋间 肺下界活动度：肺下界 活动度6厘米 肩胛线：右 九 肋间 十 左 肋间。听诊:呼吸规整 呼吸音:正常 啰音:左肺闻及局部干啰音 捻发音:无 胸膜摩擦音:无 心脏:视诊:心前区:无隆起 心尖搏动:正常 心尖搏动位置: 正常。触诊：心尖搏动：正常 心包摩擦感：无 震颤：无 。叩诊：相对浊音界：正常。听诊：心率：86次/分 心律律齐 心音：心音 正常 杂音无。心包摩擦音：无 桡 动 脉：搏动正常，无水冲脉，搏动强度正常 周围血管征：周围血管征阴性 腹 部：视诊：外形：正常 胃形：无 肠形及蠕动波：无 腹式呼吸：正常 腹壁静脉曲张：无 手术疤痕：无。触诊：腹壁：软 肌紧张：无 压痛：无 反跳痛：无 液波震颤：无 振水声：无 包块:包块未触及 肝脏：肝脏肋下未触及 胆囊：胆囊肋下未触及 Murphy征：阴性 脾脏：脾脏肋下未触及 肾脏：双肾未触及 膀胱：空虚 输尿管：压痛点：无 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第九肋间，肝浊音界：正常 肝区叩痛：无 肾区叩痛：双肾区无叩击痛，移动性浊音：无 听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无 血管杂音：无 肛门及外生殖器：肛门：未见明显畸形 外生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱：正常 棘突:无压痛 活动度:活动自如 四肢：正常 下肢水肿:无 下肢静脉曲张:无下肢静脉曲张 肌肉压痛:无肌肉压痛 肌肉萎缩:无肌肉萎缩 神经反射：生理反射: 正常 病理反射:无异常： 专 科 检 查：左肺闻局限性干啰音 辅 助 检 查 胸部CT：1、左肺下叶结节，较前片无明显变化；2、左肺门区软组织密度团块，较前增大，气管受压更明显。3、左侧胸腔积液较前减少。4、左肺舌段斑片状及索条状高密度影，考虑为炎症；请结合病史考虑其性质。5、甲状腺密度不均。血细胞分析 *白细胞计数 2.0*10^9/L

诊断 处理

诊断： 1、左肺癌 2、白细胞减少症 治疗 ：1、肿瘤内科饮食2、二级护理 3、完善各项相关检查符合白细胞减少症，给予重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞，择期化疗。

随访 讨论

病情分析：肺癌，特别是小细胞肺癌和腺癌易较早发生转移，确诊时百分之50的患者已有纵隔淋巴结转移，肺癌组织可产生内分泌激素、酶、多肽等生物活性物质而引起一系列肺外症状，纤维支气管镜检查对于中央型肺癌可进行活检，一般中央型肺癌及肿瘤向腔内生长者活检阳性率较高，肺癌的确诊后，进一步明确病理类型和病理分期尤为重要。肺癌属于全身性疾病，到门诊就诊的病人，肿瘤常已有播散。肿瘤的治疗手段，如手术切除，放射治疗，化学治疗，中医中药，生物免疫治疗，分子靶向治疗等，可以联合应用，一定有计划的多学科一起探讨，根据肺癌的生物学行为，合理地、科学地安排治疗。对于Ⅲ期以上的病人，仍然以放疗、化疗为主。该患者左肺癌要求化疗入院，给予辅助化疗可提高患者生存期，现白细胞减少症，可给予重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞，择期化疗。治疗计划：升白、化疗、扶正、对症治疗。