主诉 病史

主 诉：肺癌术后要求化疗 现 病 史：患者于2016年7月出现咽部不适，刺激性咳嗽、咯痰中带血，到富区中医院就诊行胸部CT检查示“肺占位”，后到我院门诊行胸部CT检查确诊“肺癌”。并在家人陪同下到哈尔滨医科大学附属第三医院行手术切除，术后病理：（右肺上叶）神经内分泌癌，形态符合小细胞癌。术后与我科以EP方案化疗3次，今为术后化疗故来我院，门诊以“肺癌”收入院。病程中伴咳嗽、咯痰，无发热、胸疼、消瘦。饮食睡眠正常，二便正常。 既 往 史：平素健康情况：健康。既往疾病史和治疗史：无。传染病史：无。食物过敏史：无。药物过敏史：无。手术外伤史：无。输血史：无。预防接种史不详。 个 人 史：出生原籍：出生地。常居留地：本地，寄生虫疫水接触史：无 ，冶游史：无，吸烟史：无，饮酒史;无。结婚年龄22 岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好。 婚 育 史：结婚年龄22岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好,生育子女数：1 家 族 史：父母健康情况：已故，父母近亲结婚：无，兄弟姐妹情况：无，家族传染病遗传病：无。子女健康情况：良好。

查体 辅查

体 格 检 查 生命体征 体温：36.40 ℃ , 脉搏：90 次/分 , 呼吸：20 次/分 , 血压：130/80mmHg 一般状况：发育：发育正常 营养：营养良好 面容：慢性病容 表情：自然适切 体位：自主体位 神志：清楚 语言：正常 步态：正常步态 配合检查：是 皮肤黏膜：色泽：正常 皮疹：未见 皮下出血：未见 毛发分布：分布均匀 温度与湿度：正常 肝掌：未见 蜘蛛痣：未见 水肿：未见 淋 巴 结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头 部： 头颅大小：正常 头发：分布均匀 头发颜色：乌黑 肿块：无 压痛：无 畸形：正常，无畸形 眼：眼睑：正常 眉毛：（正常） 睫毛：（无倒睫） 眼球正常，结膜：正常 巩膜：正常 角膜：正常 瞳孔：瞳孔等大等圆 直径：左侧3mm，右侧3mm 对光反射：正常 耳：耳廓：正常 外耳道异常分泌物：无 乳突压痛：无 听力正常 鼻：正常无畸形,鼻翼煽动：无 异常分泌物：无 鼻中隔：不偏曲 鼻窦压痛：无 口腔：气味：无异味，唇：红润 粘膜：正常 牙齿：无龋齿、缺齿、义齿及残根 牙龈：无红肿、溢脓、出血、溃疡及铅线 舌运动：运动灵活 舌伸出：居中 咽充血、 水肿：无 扁桃体肿大：无 喉： 发音清晰 颈 部： 两侧对称：颈软，无抵抗感 气管：居中 颈动脉搏动：正常 颈静脉：无怒张 肝颈静脉回流征：阴性 甲状腺：正常 血管杂音：无 震颤：无 胸 部： 胸廓：胸廓对称无畸形 静脉曲张：无 胸骨压痛：无 皮下气肿：无 乳房：双侧乳房正常对称 肿块：无肿块 压痛：无 乳头分泌物：无 男乳女化：无 肺脏:视诊:呼吸运动:呼吸均匀两侧对称 肋间隙:正常。触诊:呼吸活动度：呼吸运动对称性 语颤:正常两侧对称 胸膜摩擦感:无 皮下捻发音:无。叩诊:正常清音 肺下界：双侧肩胛角线第十肋间 肺下界活动度：肺下界 活动度6厘米 肩胛线：右 九 肋间 左 十 肋间。听诊:呼吸规整 呼吸音:正常 啰音:无 捻发音:无 胸膜摩擦音:无 心脏:视诊:心前区:无隆起 心尖搏动:正常 心尖搏动位置: 正常。触诊：心尖搏动：正常 心包摩擦感：无 震颤：无 叩诊：相对浊音界：正常 听诊：心率：90 次/分 心律律齐 心音：心音 正常 杂音无 心包摩擦音：无 桡 动 脉：搏动正常，无水冲脉，搏动强度正常 周围血管征：周围血管征阴性 腹 部： 视诊：外形：正常 胃形：无 肠形及蠕动波：无 腹式呼吸：正常 腹壁静脉曲张：无 手术疤痕：无 触诊：腹壁：软 肌紧张：无 压痛：无 反跳痛：无 液波震颤：无 振水声：无 包块:包块未触及 肝脏：肝脏肋下未触及 胆囊：胆囊肋下未触及 Murphy征：阴性 脾脏：脾脏肋下未触及 肾脏：双肾未触及 膀胱：空虚 输尿管：压痛点：无 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第九肋间，肝浊音界：正常 肝区叩痛：无 肾区叩痛：双肾区无叩击痛，移动性浊音：无 听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无 血管杂音：无 肛门及外生殖器：肛门：未见明显畸形 外生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱：正常 棘突:无压痛 活动度:活动自如 四肢：正常 下肢水肿:无 下肢静脉曲张:无下肢静脉曲张 肌肉压痛:无肌肉压痛 肌肉萎缩:无肌肉萎缩 神经反射：生理反射: 正常 病理反射:无异常： 专 科 检 查 右侧胸壁留有手术疤痕。 辅 助 检 查 病理：（右肺上叶）神经内分泌癌，形态符合小细胞癌.血细胞分析 *白细胞计数 3.4*10^9/L

诊断 处理

诊断： 1、右肺癌术后 2、白细胞减少症 治疗： 1、肿瘤内科饮食 2、二级护理 3、完善各项相关检查符合白细胞减少症，给予重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞，择期化疗。

随访 讨论

病情分析：患者男性，此次因“肺癌术后要求化疗”入院，结合阳性体征及辅助检查诊断明确，入院后实验室检查回报：血细胞分析 *白细胞计数 3.4*10^9/L；中性粒细胞计数 1.40*10^9/L。符合白细胞减少症，考虑骨髓抑制，给予重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞，入院后给予复查胸部CT：右肺癌术后改变。 肺气肿。考虑左肺下叶炎症，建议治疗后复查。右侧胸膜肥厚。考虑既往化疗方案有效。治疗计划： 今天开始化疗，化疗方案EP。