主诉 病史

患者，男性，52岁。因“确诊尿毒症1年半，反复黑便2月，再发3天”入院。 既往有糖尿病史11年，1年半前确诊尿毒症并行维持性血液透析治疗，此次发病前2个月内2次出现黑便，无呕血，无鲜血便。当地医院行胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，予以制酸、护胃治疗后症状可缓解，近2个月内采用无肝素血液透析治疗。此次发病前1周查血红蛋白102g/L。患者于2013年3月12日再次出现黑便，至入院前共解4次，量约800g。当地医院行制酸、护胃治疗效果欠佳，于3月14日入院。

查体 辅查

体格检查：血压145/78 mmHg，心率76次/分，中度贫血貌，面色灰暗，心界饱满，未闻及明显杂音，双肺未闻及干湿性罗音，腹部平软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。

诊断 处理

入院后检查血白细胞5.21×10∧9/L，血红蛋白78g/L，血小板214×10∧9／L。血电解质正常．血肌酐782 µmol/L，血尿素氮19.8 mmol／L。凝血功能正常。柏油样大便，红细胞偶见，大便隐血阳性。心电图检查提示窦性心律，左房增大；心脏彩超检查提示左房扩大，左室舒张功能减退，射血分数62％；鼻胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，结肠镜检查未见明显异常。3月15日行血液透析治疗，无肝素，考虑患者出血部位可能位于小肠。3月16日行双气囊小肠镜检查，因患者无鲜血便，临床考虑出血位置可能位于小肠上部，采取经口进镜方式。术前12小时禁食，异丙酚静脉注射麻醉，全程行心电图监护和氧饱和度监测，建立静脉通道，使用富士能EN-450P5型双气囊电子小肠镜。采用双人操作法插镜，进入空肠距幽门部约100cm时见局部血管扩张迂曲，末梢血管分支结构紊乱，表面见活动性出血(图1)，诊断为空肠血管畸形出血，继续进镜至空肠中下部后未发现其他病变，遂退镜至病变部位，予以金属夹夹闭病灶并周围注射硬化剂后成功止血(图2)。操作过程中患者耐受良好，无误吸、出血及穿孔等并发症，亦未发生麻醉并发症或麻醉意外。2周后复查血红蛋白为100g/L。随访半年未再出现黑便症状。

随访 讨论

本学习病例来自临床内科杂志，尿毒症患者可因血小板功能异常、透析过程中使用抗凝药物、血管硬化等因素出现消化道出血，临床上多表现为胃、十二指肠病变出血，小肠血管畸形出血相对少见，且常规检查诊断困难，既往多采取小肠血管造影、核素扫描等检查，但其敏感性及特异性均较差。近年发展的胶囊内镜和小肠镜大大提高了小肠疾病的检出率，但胶囊内镜不能行活检及治疗。熊劲松等研究显示，双气囊小肠镜对小肠出血的病变检出率及病因诊断率高于胶囊内镜。与胶囊内镜比较，双气囊小肠镜不仅能对全小肠进行检查，同时还可进行活检和内镜治疗。尿毒症患者多伴有心脑等重要脏器的功能受损，临床上采取外科手术治疗小肠血管畸形出血风险相对高，而小肠镜下病变部位的套扎止血治疗效果理想，安全性相对较高，恢复快。临床上若患者存在严重的心功能不全、重度贫血等情况时，应避免小肠镜检查，以免麻醉及操作过程出现意外情况。