主诉 病史

患者，解××，女性，77岁，新农合患者。因“黑便5天”于2016.03.17入院。患者长期口服阿司匹林肠溶片，1片/日，为黑色成形软便，1-2次/日，每次量50~100克，无腹胀、腹痛，伴反酸、嗳气，伴恶心，无呕吐，起初以为系口服黑芝麻糊所致，未予重视，伴头晕乏力，为诊治来院就诊，门诊查潜血强阳性收入院。既往2011年“高血压”；2011年“冠心病”行冠脉支架置入术；2013年、2015年反复“消化道出血”；2015年1月行胃镜提示浅表性胃炎（3级（附图），2015年08月“结肠息肉”行内镜下切除术（附图）2011年“糖尿病”，1955年“乙肝携带”，否认肝硬化病史。

查体 辅查

入院时查体：36.8℃，P：91次/分，R：18次/分，Bp：95/50mmHg。贫血貌，肠鸣音稍活跃，其余查体无阳性体征。辅助检查：血常规：血常规示：红细胞计数 1.81 ↓ 3.5～6.5 10^12/L，血红蛋白浓度 47 ↓ 110～170 g/L，红细胞压积 16.40 ↓ 37～52 %，WBC及PLT正常。（附图）血生化：肾功能示：葡萄糖 13.56 ↑ 3.82～6.1 mmol/L，尿素氮 18.02 ↑ 1.7～8.3 mmol/L，尿酸 631.7 ↑ 142～339 umol/L，白蛋白 33.9 ↓ 35～53 g/L，甘油三脂 2.10 ↑ 0.58～1.88 mmol/L，血清总胆固醇 3.27 ↓ 3.3～5.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.70 ↓ 0.83～1.97 mmol/L，其余各项正常。肌钙蛋白、凝血功能及女性肿瘤全套各项均正常。

诊断 处理

入院后给予奥美拉唑针剂抑酸、支持、补液、降糖等对症处理，并分次申请输注红细胞2+3=5单位。术后后复查血常规提示:红细胞计数 2.99 ↓ 3.5～6.5 10^12/L，血红蛋白浓度 83 ↓ 110～170 g/L，红细胞压积 26.70 ↓ 37～52 %。 3月19日患者大便转黄并行胶囊内镜检查，20日患者胶囊顺利排出。 3月21日及22日起患者再次解黑便，伴头晕，22日再次复查血常规：白细胞计数 4.81 4～10 10^9/L红细胞计数 2.12 ↓ 3.5～6.5 10^12/L血红蛋白浓度 62 ↓ 110～170 g/L（附图）考虑仍旧合并活动性出血，治疗上立即加用奥曲肽针（自费）及蛇毒血凝酶止血治疗及口服依卡倍特钠颗粒及铝碳酸镁咀嚼片间断口服治疗，并再次申请输注红细胞1单位 3月21日胶囊内镜检查提示：小肠中段见活动性出血，余肠道可见大量暗红色血迹，小肠活动性出血，建议进一步行小肠镜检查（附图）。 3月23日患者大便转黄，复查血常规：白细胞计数 4.77 4～10 10^9/L红细胞计数 2.70 ↓ 3.5～6.5 10^12/L血红蛋白浓度 76 ↓ 110～170 g/L血小板计数 175 100～300 10^9/L。 3月24日行小肠镜下检查提示：空肠隆起物伴出血，并行钛夹止血治疗（进镜至空肠上段约40cm处见一大小约5mm*5mm的半球状隆起物，活检钳触之质地韧，隆起物表面可见活动性渗血，周边可见新鲜血迹及血凝块，隆起物远端空肠见暗红色血迹及黄色粪便残留；在隆起物周边用波士顿金属夹夹闭后，暂未见活动性渗血，余所见小肠粘膜未见明显异常，遂退镜）（附图）。 术后告知患者及其家属仍旧具有再发出血可能，若再发则行手术治疗，患者及其家属理解，表示暂拒绝行手术治疗。术后第二天，患者大便转黄，未诉不适，继续巩膜治疗2天后患者大便均转黄，病情稳定，予以出

随访 讨论

小肠是指从胃幽门以下至小肠回盲瓣之间的肠段，长约6~8m,约占整个消化道长度的75%,其粘膜面积约占消化道总面积的90%，其表面面积约为4500cm2，小肠病变约占胃肠疾病的1%-4%，小肠肿瘤少见，占消化道肿瘤的5%以下,病因比较复杂，临床上缺乏特异性,小肠病变易出血,尤其是空肠,回肠,由于其解剖部位深在,活动度大,肠襻迂曲重叠,蠕动频繁,常规检查方法不易显示病灶,从而使得小肠出血的病因和出血部位的定位诊断相当困难,极易误诊，漏诊，但现如今各种小肠检查设备的提高，诊断水平得以提高，已经将以往认为的不明原因消化道出血很多除去了中消化道出血（小肠出血）一部分。小肠出血的病因非常复杂,包括小肠血管发育不良、血管病变、肿瘤、小肠憩室、感染和各种炎症性病变、寄生虫等。大多数患者表现为间歇性黑便或便血，一般为黑便。当出血量大而猛烈时，也可见暗红色血便，出血量多少不一。一般不出现呕血症状。 该患者长期口服阿司匹林片，其小肠病变是否系先天获得或是与口服阿司匹林相关需进一步论证，但是对于长期口服阿司匹林肠溶片的患者，现有研究已经证实不光可导致上消化道出血，也可以导致中消化道即小肠出血发生，德国拜耳达喜可以进入小肠粘膜起到治疗作用，大家怎么看？当然本例止血成功不仅仅归功于达喜这一种药物（还有奥曲肽、蛇毒、依卡倍特钠颗粒）+内镜下止血双重因素，至于该患者远期疗效及预后如何，有待进一步追踪随访！e