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黄疸查因
主诉 病史
患者，男，50岁，因“ 尿黄乏力10天，发热6天，咳嗽4天”,由急诊拟诊“黄疸查因，肺部感染”收入院。 患者10天前无明显诱因下开始出现小便黄如浓茶，全身乏力疼痛，当时无发热恶寒，无身目黄染，无咳嗽咯痰，无腹痛腹胀，患者未予重视，未行系统诊治。6天前患者开始出现发热，最高体温39.5℃，自服“泰诺”后体温有所下降。4天前患者出现咳嗽，咯少许白痰，痰中带血丝，难咯，3天前至我院急诊就诊，当时测体温38.3℃，查血常规：白细胞总数21.91x10^9/L↑，粒细胞百分数92.5%↑，淋巴细胞百分数4.1%↓，嗜酸细胞百分数0.0%↓，血红蛋白浓度105g/L↓，血小板总数96x10^9/L↓。予“磷酸奥司他韦胶囊，克林霉素、清开灵颗粒 、布洛芬缓释混悬液 ”口服、“罗红霉素、地塞米松、异甘草酸镁”静点等治疗后症状未见好转。患者遂于今日再次至我院急诊就诊，测体温38.4℃，查胸片示：1.双肺感染；2.主动脉硬化。现为求进一步系统诊治，急诊拟“黄疸查因，肺部感染”收入我科，近一周体重减轻约2kg。入科症见：神清，精神萎靡，发热，无畏寒，咳嗽，咯少许白痰，痰中带血丝，难咯，身目轻度黄染，全身乏力疼痛，无胸闷气促，纳眠差，解稀水样便，日2-4次，小便黄如浓茶，无尿频尿急尿痛。 2年前曾因“酒精性肝炎”于广州市第一人民医院就诊，具体时间及治疗过程不详，30余年烟酒史，烟20-40支/日，酒100g/日.
查体 辅查
体查：T：38.2℃，可见肝掌，全身皮肤粘膜轻度黄染，颈部毛细血管扩张，听诊双肺湿性啰音。肝区叩击痛（±），Murphy征（±），肠鸣音正常。辅助检查：我院急诊：血常规：白细胞总数21.91x10^9/L↑，粒细胞百分数92.5%↑，淋巴细胞百分数4.1%↓，嗜酸细胞百分数0.0%↓，血红蛋白浓度105g/L↓，血小板总数96x10^9/L↓。胸片提示：1.双肺感染；2.主动脉硬化。 入院后完善相关检查，降钙素原:PCT 4.80ng/ml，肝功能：总胆红素:TBIL 246.0μmol/L，直接胆红素:DBIL 208.3μmol/L，总蛋白:TP 42.6g/L，白蛋白:ALB 18.1g/L，谷丙转氨酶:ALT 82U/L，谷草转氨酶:AST 153U/L，碱性磷酸酶:ALP 152U/L，钾:K 3.21mmol/L，钠:Na 126.20mmol/L，氯:Cl 89.70mmol/L，钙:Ca 1.94mmol/L，甘油三脂:TG 2.93mmol/L，间接胆红素:IBIL 37.7μmol/L，糖化血红蛋白比值:HbA1c(%) 4.80，白细胞总数:WBC 16.03×10^9/L，红细胞总数:RBC 2.83×10^12/L，血红蛋白浓度:HGB 97g/L，血小板总数:PLT 58×10^9/L，粒细胞百分数:Neu% 95.2%，粒细胞绝对值:Neu# 15.25×10^9/L，快速C-反应蛋白:CRP 199.2mg/L，肺炎支原体抗体:MP-Ab 1:40，巨细胞病毒IgG抗体: 10353.70AU/ml，癌胚抗原:CEA 7.17ng/ml，糖类抗原15-3:CA15-3 33.10U/ml，糖类抗原19-9:CA19-9 585.90U/ml.空腹血糖:FastingGlucose 6.29mmol/l，r-谷氨酰转肽酶:GGT 571U/L，凝血四项：纤维蛋白原:FIB 4.000g/L，活化部分凝血活酶时间:APTT 35.8秒，D二聚体:D-Dimer 1917.00ng/ml。肝、胆、胰、脾彩超: 肝实质回声增粗增强欠均。心电图正常。尿常规：胆红素(BIL): 3+，颜色(Color): 深黄色。丙肝病毒抗体:HCV-Ab 阴性（－），EB病毒抗体:VCA-IgA 阴性（－），乙肝表面抗原:HBsAg 阴性（－），乙肝表面抗体:HBsAb 阴性（－），乙肝E抗原:HBeAg 阴性（－），乙肝E抗体:HBeAb 阴性（－），乙肝核心抗体:HBcAb 阴性（－），血气分析：酸碱度:pH 7.47，二氧化碳分压:pCO2 32.2mmHg，氧分压:pO2 62.0mmHg。血培养示革兰氏阳性球菌。 抗ENA抗体均阴性，ANCA二项阴性，肺炎衣原体抗体阴性，肝纤四项，透明质酸HA>1000ng/ml,IV型胶原IV-C 499.64ng/ml，III型前胶原N端肽PIIINP 15.15ng/ml。血培养：金黄色葡萄球菌。
诊断 处理
诊断： 1.黄疸查因：急性病毒性肝炎？酒精性肝病胆汁淤积性黄疸？肝胆胰腺肿瘤待排 2.肺部感染 3.败血症 4.电解质代谢紊乱：低钾、低钠、低氯血症 5.中度贫血 6.低蛋白血症 7.血小板减少治疗上，予泰能抗感染、护肝降酶、补液补钾补充白蛋白等对症治疗。中医宣肺疏风，止咳化痰。予院内制剂宣肺止咳方。现患者症状好转，复查血常规：白细胞总数:WBC 19.18×10^9/L，红细胞总数:RBC 2.28×10^12/L，血红蛋白浓度:HGB 76g/L，粒细胞百分数:Neu% 88.4%，淋巴细胞百分数:Lym% 5.8%，快速C-反应蛋白:CRP 67.6mg/L，血小板103×10^9/L。脑钠肽:NT-proBNP 1056.00pg/ml，降钙素原:PCT 3.62ng/ml，电解质：钾:K 3.43mmol/L，氯:Cl 95.00mmol/L，白蛋白:ALB 21.8g/L，凝血：活化部分凝血活酶时间:APTT 46.6秒。甲戊型肝炎抗体未回报。近患者因医保报销问题，要求转院进一步诊治。
随访 讨论
患者有长期饮酒史，病毒性甲戊肝炎抗体结果未回，目前主要症状：咳嗽、气短、发热，肤黄尿黄，肝功显示胆汁淤积性黄疸相关，白蛋白、球蛋白下降，考虑酒精性肝病胆汁淤积性黄疸，患者因医保报销原因，要求出院，建议外院完善腹部PCT或核磁共振，除外外科性梗阻性黄疸。
发布于 17-03-26 23:13