主诉 病史

患者男，61岁，因“反复腹胀伴双下肢浮肿3年余，再发加重1月 ”由门诊拟“乙肝肝硬化”，于2017-03-03 10:30步行入院。 病史：老年男患者，既往乙肝病史3年，自行停服抗病毒药物1月，慢性病程，急性起病。 发病特点：患者于3年前无明显诱因出现腹胀伴双下肢浮肿，身目黄染，无腹痛，无乏力纳差，无呕血黑便，至广州第一人民医院住院治疗，诊断为“1.乙肝肝硬化（失代偿期） 2.门脉高压性胃病 3.银屑病 4.前列腺增生”，予护肝等对症治疗后，好转出院。半年前，腹胀伴双下肢浮肿加重，伴有腹痛，身目黄染，恶心纳差，无发热恶寒，无呕血黑便，无头痛头晕，无胸闷气促，于2016-10-18再次至广州第一人民医院住院治疗，查甲胎蛋白74.6ng/L、糖类抗原-199 227.4U/ml；腹部彩超示弥漫性肝损害，胆囊壁毛糙增厚，脾稍大；腹部CT：肝硬化并食管胃底静脉曲张。予护肝利胆、抑酸护胃、利尿、抗病毒等对症支持治疗，好转出院。1月前，患者无明显诱因出现双下肢浮肿加重，伴腹胀，腹水，无腹痛，身目黄染，无呕血黑便等，由门诊收入院。 入院症见：患者神清，精神可，腹胀，伴双下肢浮肿、乏力，偶腹痛，身目黄染，活动后气喘，休息后缓解，偶伴恶心呕吐，头痛头晕，无发热恶寒，无呕血黑便，无胸闷心悸，纳可眠差，不能平卧，小便量少，无泡沫尿，大便日行1次，质烂，无便血，近期体重增加8kg。

查体 辅查

入院体征：神志清楚，精神状态一般，查体合作。反应力、理解力、计算力均正常。全身黄染，全身可见散在皮屑，有无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，叩诊清音，呼吸规整，双下肺呼吸音减弱，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部腹肌紧张，无压痛、反跳痛，腹部无包块，全腹部叩诊浊音。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，液体震颤阳性无移动性浊音。舌嫩暗红，苔白稍腻，脉弱。 辅助检查：2016-12-21广州第一人民医院腹部彩超：弥漫性肝损害，慢性胆囊炎。考虑胆囊小隆起性病变，考虑胆囊息肉。胆管、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管、膀胱未见明显异常。前列腺增生症。2016-12-29广州第一人民医院四肢血管彩超：双下肢深静脉未见异常。双下肢动脉硬化闭塞症（1级）。 生化全套：间接胆红素21.2μmol/L、糖化白蛋白22.3%、钾3.29mmol/L、总钙1.89mmol/L、肌酐69μmol/L、碱性磷酸酶130U/L、总胆红素66.1μmol/L、直接胆红素44.9μmol/L、白蛋白19.8g/L、总胆汁酸184.9μmol/L；降钙素原0.19ng/ml；相关抗原：癌胚抗原5.24ng/mL、糖类抗原125988.8U/mL、糖类抗原19-988.43U/mL；穿刺夜常规：李凡他试验+ ；甲功三项：超敏促甲状腺素2.168mIU/L、游离三碘甲状腺原氨酸3.44pmol/L、游离甲状腺素16.32pmol/L；凝血四项：血浆凝血酶原时间18.3秒、国际标准化比率1.54、活化部分凝血活酶时间66.4秒、血浆纤维蛋白原0.80g/L；癌胚抗原0.328；白蛋白2.9g/L。    

诊断 处理

诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 2.门脉高压性胃病 3.银屑病 4.前列腺增生 治疗：患者血钾偏低，予口服枸橼酸钾颗粒补钾，预防低钾血症发生。患者白蛋白偏低，予输注人血白蛋白，以改善低白蛋白血症。继续予呋塞米片、螺内酯片利尿消肿，拉米夫定片、阿德福韦酯片抗病毒，注射用奥美拉唑钠护胃，(阿拓莫兰)注射用还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱注射液护肝，熊去氧胆酸胶囊利胆，盐酸普萘洛尔片降压护心，复方氨基酸胶囊升白蛋白，注射用门冬氨酸鸟氨酸护肝，双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群。

随访 讨论

患者经治疗后病好转，腹水较前明显减少，但患者双下肢水肿消退不明显，继续予利尿剂口服，护肝治疗，续观。