主诉 病史

主诉:左下腹痛半年。 现病史:男，71岁，半年前无明显原因及诱因出现左下腹痛，为阵发性疼痛，程度中等，无他出放射痛，与饮食、体位无关。大便稀薄带脓血，4~5次/天，无恶心呕吐，无发热寒战，曾在家自服“PPA”治疗，没有效果，来本院消化内科门诊就诊，彩超检查提示“肝内占位病变、盆腔内异常包块”，后以“消化系统肿瘤？”收住消化内科。患者发病以来饮食、睡眠还好，体力、体重并无明显变化。 既往史:无高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤史和手术史，无输血史。无药物和食物过敏史。 个人史:吸烟史30余年，20余支/天。饮白酒史30余年，5两/天。 婚育史:已婚45年，配偶健在，育三子健在。 家族史:无特殊。

查体 辅查

体格检查:T36.2°C，P70次/分，R19次/分，BP95/57mmHg。老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅五官(-)，心肺(-)，腹部平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹肌软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未及，墨菲氏征(-)，未扪及腹部包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 辅助检查:1，入院即日电子结肠镜检查，镜下诊断:乙状结肠占位性病变。活检病理报告:乙状结肠腺癌。2，上下腹部、盆腔CT平扫加增强扫描；胸部CT平扫加增强扫描检查意见:乙状结肠癌并肠周多发淋巴结转移及脂肪浸润，肝左外叶转移瘤；支气管扩张并感染。3，血、尿常规、肝肾功血糖等生化项目均无明显异常。

诊断 处理

入院诊断:乙状结肠癌伴肝脏转移。 治疗经过:消化内科请我科会诊后患者转入普外二科。积极术前准备后，在气管插管全身麻醉下行乙状结肠癌根治性切除(只是按照根治性切除手术要求做)、降结肠直肠一期吻合、左肝外侧叶(转移癌)

切除术，术后患者恢复顺利。

随访 讨论

肝脏是结直肠癌发生远处转移的最常见部位，同时性肝转移是指转移病灶出现距离原发瘤诊断少于6个月。结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastasis CRCLM)经外科手术获得R0切除，患者的5年生存率高达50%，而不能手术切除者不到10%。循证医学证明对于III期及II期伴有高危因素患者，术后辅助化疗可使患者获益，CRCLM属于IVa期，单纯手术切除显然不够，围手术期辅助化疗是合理的。对于可手术的CRCLM治疗的选择有两个，其一是先手术后续辅助化疗，其二是新辅助化疗后手术接辅助化疗。这两种治疗模式哪种使患者获益更大目前尚无定论。肝转移瘤切除后复发或远处转移是治疗失败的主要原因，CRCLM仅行单纯手术切除，约70%的患者会出现肝内复发或远处转移，而且多在术后2年内发生。如何减少术后复发成为提高疗效的关键。术后辅助化疗是被首相想到的治疗措施，有两项随机对照研究（FFCD/ACHBTH/AURC和EORTC/NCIC/CTG/GIVIO），比较了5-Fu/LV术后辅助治疗对比单纯手术的疗效，结果表明辅助化疗无论是mPFS还是mOS都较单纯手术有明显改善。一项来自欧洲的III期随机对照临床研究EORTC 40983试验，比较了单纯手术切除与围手术期化疗（术前和术后个3个月的FOLFOX4方案的治疗）的疗效。结果围手术期化疗组的3年无复发生存率较单纯手术组提高9.2%（P=0.025）。 由上述临床研究表明，相比单纯手术切除，术后辅助化疗或围手术期化疗均能改善可切除CRCLM的疗效。但遗憾的是无论是以往的研究还是EORTC 40983研究均没有设立术后辅助化疗组与围手术期化疗组的比较，也就不能判定术后辅助化疗与围手术期化疗具有同等疗效。资料表明，近10年来可切除的CRCLM新辅助化疗的临床研究，化疗方案绝大多数采用以5-Fu为基础联合草酸铂或伊立替康的两药方案，有效率可达45%～70%。其中CR可达4%～10%。一项收集了23项临床研究共3278例患者的荟萃分析，结果提示新辅助化疗的有效率达64%，说明多数可切除的CRCLM患者可从有效的新辅助化疗中获益，而治疗有效可能是生存获益的重要因素。Allen等的研究表明，同时性可切除CRCLM患者，接受新辅助化疗并获得疾病控制的患者，5年生存率高于未接受新辅助化疗而直接手术者（85% vs 35%，P=0.03）。外科医生总是极力追求更高疗效而给患者采取积极的治疗措施，但在实际临床工作中，由于医学的局限性，也会遇到让外科医生感到颓丧而后悔为患者实施手术的情形，比如：术前依据影像学检查认为可手术，而开腹后发现肝脏或腹腔布满粟粒样转移节结，手术变成“开关术”。如果患者优先接受2-3个月的新辅助化疗，可为患者提供肿瘤的“生物学等待窗口期”，如果治疗无效，可区分出预后不良及进展迅速的患者，避免不必要的手术。如果治疗有效，可消除影像学隐性病灶，避免直接手术时发现无法切除的微小病灶而仅行“开关术”，将实际是潜在可切除的变为不可切除。当然，外科医生有时担心术前化疗不但影响骨髓功能、抑制机体免疫及组织愈合能力，增加术后感染、出血等并发症，更担心化疗引起肝损伤。该例并未采取术前新辅助化疗，主要是考虑到患者已经有明显的乙状结肠癌性梗阻症状，而且肝脏转移灶是位于肝脏左外叶的孤立转移灶，手术切除的几率比较大。该例术后恢复顺利，也无术后辅助化疗方面的禁忌症，拟采用FOLFOX4方案后续辅助化疗。