主诉 病史

【一般资料】 女性,77岁 【主诉】 突发昏迷一个半小时 【现病史】 3.家属述患者于入院一个半小时前在家中无明显诱因，出现昏迷、恶心症状，呼唤不应，二便失禁。家属未给予任何处置，后被120急救车送来我院就诊。门诊行头部CT检查后，以“脑出血”收入脑外科系统治疗。 【既往史】 老年女性，既往剖腹产病史42年，青霉素药物过敏。否认高血压病史、糖尿病史、冠心病史，否认肝炎结核传染病史，否认食物过敏史，认外伤、输血史，免疫接种按计划进行。 【查体】 T:36℃,P:91次/分,R:20次/分,BP:219/120/mmhg。入院查体:体温:36.0C、脉搏:92次/分，呼吸:20次/分、血压:219/120mmHg。GCS评分:3分。昏迷状态，呼唤不应，对疼痛刺激肢体微动。双侧瞳孔等大，同圆，左:右=3.0mm:3.0mm,对光反射消失，耳鼻未见流液。心律齐，呼吸运动尚可，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性哕音。腹软，无压痛。颈强(+)、克氏征、布氏征均未引出。双下肢巴宾斯基征均(+) 【辅助检查】 头部CI提示:1.右侧丘脑第三脑室、第四脑室，两侧侧脑室内见高密度影。两侧脑室旁见点片状低密度影。心电图示。窦性心律、ST段改变。血常规提示:WBC:白细胞数目9.34X10^9/L，中性粒细胞百分比81.8%，血红蛋白139g/L，红细胞压积:43.2%血小板数目182X109/L尿液分析:葡萄糖+-。凝血四项:未见异常。肝功:未见异常。肾功，未见明显异常。血脂:甘油三脂1.78mo1/L总胆固醇5.92mmo1/L。低密度脂蛋白胆固醇3.95mo1/L心肌酶谱提示:乳酸脱氢酶115U/L，羟丁酸脱氢酶254U/L。离子测定:K钾3.70mmol/L,Na钠130mmol/L,C1氯93.3mmol/L血糖:11.22mmol/L 【初步诊断】 1.脑出血2.高血压 【鉴别诊断】 1.与硬膜外血肿相鉴别:多为直接暴力伤，血肿本身弓|起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。2.颅内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜刺激征。 【诊治经过】 1.脑外科入院常规。2.一级护理。3.间隔两小时翻身扣背。4.吸氧、心电、血氧监测。5.完善相关检查、检验。6.给予降血压、降颅压、止血、脑功能恢复等药物对症治疗。7.请上级医生的指导进一步诊疗 【临床诊断】 1.脑出血2.高血压 【分析总结】 1.无头部外伤史明确。.发病突然，症状状逐渐加重。3.头部CT所见。1.脑外科入院常规。2.一级护理。3.间隔两小时翻身扣背。4.吸氧、心电、血氧监测。5.完善相关检查、检验。6.给予降血压、降颅压、止血、脑功能恢复等药物对症治疗。7.请上级医生的指导进一步诊疗