主诉 病史

1 病史 患者男性，16 岁，因“青春期发育延迟半年”就诊，无晨勃、无遗精、未变声、食欲强、懒动、嗜睡、学习落后、注意力不集中、性情暴躁、易激惹。 既往史：患者出生时为双侧隐睾，2 岁时曾接受绒毛膜促性腺激素治疗半年，于 4 岁时行双侧隐睾固定术。 2 入院查体 身高 1.48m，体重 80kg，腰围 113cm，臀围 104cm，体重指数 35.6，腰/臀比 1.09。无胡须、腋毛，无明显喉结突出。 3 辅助检查 生殖器官检查：生殖器Ⅰ期，青春期前状态，睾丸体积 3mL；阴囊皮肤薄，周围脂肪堆积明显。 骨龄检查结果：骨龄与实际年龄相符。 性激素化验（用化学发光法）：FSH＜0.1mU/mL，LH＜0.1U/mL，E2　48.3pg/mL，GH　0.09ng/mL，PRL　10.7ng/mL，T＜20ng/mL。甲状腺功能测定结果：S-TSH 4.95mU/L，其余各项检查均在正常范围内。 染色体检查报告：46，xy。 4 诊断 ①青春期肥胖性发育迟缓， ②亚甲炎伴隐匿性甲减， ③肥胖症。 5 诊治经过 ① 绒毛膜促性腺激素针 2000U 肌注，2 次/周，尿促性腺激素 75U，肌注，2 次/周， ② 甲状腺素片 25μg/d， ③ 重组人生长激素针 4.5U，皮下注射，1 次/2d， ④ 体育锻炼及饮食控制。 治疗 3 个月后复诊，患者自觉精神较治疗前好转，不易烦躁，夜间及晨间阴茎有勃起。体检：体重 80kg，身高 1.52m。生殖器 Ⅱ 期，睾丸和阴囊增大，双侧睾丸大小均为 6mL。阴茎根部出现少量阴毛。复查性激素检查：FSH 0.5mU/mL，LH 0.4U/mL，E2 15.0pg/mL，GH 0.10ng/mL，PRL 17.92ng/mL，T 198ng/mL。 同样治疗方案继续 3 个月并加服十一酸睾酮胶丸 40mg/d，3 月后患者复诊，出现胡须，喉结突出，阴囊色素变深，双侧睾丸大小均约 8mL，阴毛增多，毛色变深。复查性激素：FSH 10.2mU/mL，LH 7.8U/mL，E2 48pg/mL，GH 1.20ng/mL，PRL 19.72ng/mL，T 240ng/mL。S-TSH 4.65mU/L。治疗方案改为：十一酸睾酮胶丸，40mg，口服，2 次/d，来曲唑片，2.5mg，口服，1 次/d，甲状腺素片，口服，25μg/d，连续治疗 3 个月，复查时患者自述出现遗精，治疗停止。 6 讨论 男性青春期延迟的定义为男性达到 14 周岁而睾丸体积小于 4mL。患者的青春期发育延迟可能的机制有两方面的病因：隐睾手术时间较迟和肥胖。隐睾的治疗应在 10 月～2 岁期间进行，该患者是先天性双侧隐睾，4 岁才行隐睾固定术，时间较晚，隐睾长时间处于高温环境中，睾丸因生精细胞和间质细胞数目减少而且萎缩，随隐睾病史时间延长，对睾丸的损害愈加严重。肥胖对男童性发育的影响究竟是提前还是滞后一直存在争议。 ITTERMANN 等研究发现，甲状腺（thyroid hormones，TH）相对不足的亚临床甲减与肥胖呈正相关。当 TH 水平下降，则 GnRH 释放水平降低，从而使得垂体释放 FSH、LH 减少，最终影响睾酮的合成和释放，导致青春期发育启动困难。该患者多次检查 TSH 均高于正常，提示其处于亚临床甲减。 肥胖患者内脏脂肪为白色脂肪组织，在白色脂肪中的芳香化酶（aromatas，CYP19）是细胞色素 P450 酶系中的一种，是雌激素生物合成的限速酶，可以将雄激素转化为雌激素。致肥胖患者雌激素升高反馈抑制下丘脑、垂体，减少 GnRH、FSH、LH 释放，减少睾丸内睾酮的合成。肥胖导致生长激素（growth hormone，GH）分泌水平降低，体质量指数每增加 1 个单位，GH 分泌量下降 6%。