脑梗塞病历分享-医联

主诉病史

李某某，女，79岁，以“脑梗后纳差2月余”为主诉入院。现病史：2月余前无明显诱因出现记忆力减退、纳差，伴头晕、恶心、视物不清、心慌，持续时间不等，休息后可自行缓解，肢体力量同前，无听力下降、耳鸣、失语、幻觉、妄想，无肢体麻木、抽搐、意识障碍，就诊于当地卫生院行头颅CT（2017.01.05）：右侧颞叶大面积脑梗塞（自阅片），予以输液治疗，具体用药不详，症状无明显缓解，为求进一步诊治至我院，诊断为“1.脑梗死； 2.高血压病2级很高危组； 3.高脂血症； 4.高同型半胱氨酸血症”，行头颅MRA示：脑MRA提示重度动脉粥样硬化。右侧大脑中动脉闭塞可能。给予活血化瘀、抗血小板聚集、抗凝及对症支持治疗，间断出现易激惹，记忆力较前好转，病情稳定后出院。院外仍纳差，表现为进食极少、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，口服药物及进食可导致呕吐,伴腹痛,为全腹痛，无幻觉、肢体无力、麻木等不适，就诊于当地医院给予输液治疗（具体用药及量不详），病情未见明显减轻。为求进一步诊治，来我院，门诊以“脑梗死，纳差查因”收入我科。发病来，神志清，精神差，睡眠一般，小便正常，大便少，体重较前减轻约2kg。

查体辅查

既往：发现“高血压病”20年，血压最高达160/90mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片 2片 2次/日，脑心通 2粒 2次/日”，血压控制不详；20年前因“脑梗塞”于我院住院治疗，遗留有右侧肢体活动欠佳。体格检查：心肺查体未见明显异常。腹软，拒按。双下肢轻度水肿。神志清，精神差，无幻觉、妄想。粗测双侧听觉、嗅觉正常。双侧视力、视野检查正常。双眼裂等大、上睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径=3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，鼓腮无漏气，角膜反射存在，下颌反射正常。无饮水呛咳、吞咽困难，无声音嘶哑，悬雍垂居中，咽反射灵敏。转颈耸肩有力，无舌肌萎缩及震颤。全身痛觉过敏。右上肢肌力5-级，右下肢肌力3级，左上肢肌力5级，左下肢肌力4级侧肢肌力5-级，四肢肌张力正常，无不自主运动。双侧肢体腱反射正常，双侧巴宾斯基征、查多克征阴性。无泌汗障碍，大小便正常。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，kernig征阴性，brudzinski征阴性。辅助检查：头颅CT（2017.01.05，外院，自阅）：右侧颞叶大面积脑梗塞，双侧基底节、右侧小脑半球软化灶。头颅MRI（2017.01.10，外院，自阅）：右侧颞叶大面积脑梗塞，双侧基底节、右侧小脑半球软化灶。头颅MRA（2017-01-13 我院）：颅内诸血管轮廓毛糙。右侧大脑中动脉近端突然中断，远端分支未见显示。左侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉见局限性狭窄，远端分支稀疏。左侧椎动脉显影浅淡。余无殊。心电图（2017-02-17 我院）：1.窦性心律 2.偶发室性早搏 3.左心室肥大伴显著T波改变。肝胆胰脾彩超（2017-02-17 我院）脂肪肝(轻度)。胆囊沉积物、胆囊炎。胸腹部CT（2017-02-21 我院）：1.两肺坠积性改变。2.右侧肺大泡。3.主动脉及冠脉钙化。4.全腹部平扫未见明显异常。

诊断处理

临床诊断： 1.脑梗塞； 2.纳差查因：神经性厌食？3.高血压病2级很高危组； 4.高脂血症； 5.高同型半胱氨酸血症治疗经过：给与静脉补充营养及对症支持治疗。