主诉 病史

患者徐荒气，男，69岁病例特点: 1.主诉:右侧肢体乏 力1年，加重2周2.现病史:患者1年前无明显诱因下出现右侧肢体乏力不适，伴站立不稳，吐词含糊，反应迟钝，在医院予以静脉溶栓等对症治疗,后肢体乏力缓解，于2周前再次出现右侧肢体乏力不适较前有所加重，伴行走乏力，无头痛，无黑蒙、复视、心悸、胸阳、气促，意识障码、大小便失禁斑块等治疗，在家来予特殊治疗，症状无缓解，为明确诊泊，今来我院就诊，门诊以“脑梗塞后遗症”收入院。起病后，患者精神、食欲、睡眠差，大便、小便正常。3.既往史:有高血压病史，最高达160/ 100mmHg ;有 冠心病心律失常阵发性房颤病史,有乙肝小三阳病史，目前予以抗病毒治疗;否认糖尿病、心脏病、药物过敏史。4.查体: T: 36. 7C,P: 60次/分,R: 17次/分,BP: 130/80mmHg, 双肺呼吸音低,HR 60次/分，律齐，腹软.NS: 神清，语晰，左侧肢体肌力肌张力正常,右侧肢体肌力V一级，脑膜刺激征阴性。病理征阴性。5.门诊资料:缺初步诊断:脑梗塞高血压2级高危组冠心病心律失常阵发性房颤3.既往史:有高血压病史，最高达160/100mHg ;有冠心病心律失常阵发性房颤病史，5 有乙肝小三阳病史，目前予以抗病毒治疗;否认糖尿病、心脏病、药物过敏史。4.入院查体:T: 36.7C,P: 60次/分,R: 17次/分,BP: 130/80mHg, 双肺呼吸音低,HR ↑量 60次/分，律齐，腹软.NS:神清，语晰,左侧肢体肌力肌张力正常，右侧肢体肌力V-级，脑膜刺激征阴性。病理征阴性。5.辅助检查:缺初步诊断:脑梗塞高血压2级高危组冠心病心律失常阵发性房颤诊断依据: 69岁男性患者，因 “右侧肢体乏力1年，加重2周”入院，伴站立不稳，吐词含糊，反应迟钝，在医院予以静脉溶栓等对症治疗,后肢体乏力缓解，于2周前再次出现右侧肢体乏力不适较前有所加重，伴行走乏力，既往有高血压病史，最高达160/ 100mmHg ;有冠心病心律失常阵发性房颤病史,有乙肝小三阳病史，目前予以抗病毒治疗;否认糖尿病、心脏病、药物过敏史。查体: BP: 130/80mmHg, 双肺呼吸音低,HR 60次/分，律齐，腹软。NS:神清，语晰，左侧肢体肌力肌张力正常，右侧肢体肌力V-级,脑膜刺激征阴性。病理征阴性。鉴别诊断:脑出血:多有高血压病史，出现颅内压增高症状，及局灶性神经功能缺失症状与体征，头颅CT示脑实质内高密度影。脑出血:多有高血压病史，出现颅内压增高症状，及局灶性神经功能缺失症状与体征，头颅CT示脑实质内高密度影。 马一个A 诊治计划: 1、完善相关检查 (三大常规、血生化、凝血功能、心脏彩超、颈动脉彩超等) ;2、完善NIHSS评分示0分，上级医生指示完善头颅MRI检查，予以改善循环(曲克芦丁脑蛋白水解物针)、抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片)、稳定斑块(阿托伐他汀钙片)及对症治疗,注意有无消化道症状及出血倾向;3、依病情调整治疗方案。