遗传性球形红细胞增多症一例-医联

主诉病史

患者，男，26岁，因“反复皮肤、巩膜黄染21年”入院。患者于1993年无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，当地医院超声提示脾脏肿大。此后每逢身体不适或劳累后出现黄疸加重。曾多次就诊，未明确病因。2012年12月，患者突然出现右上腹疼痛、黄疸加重，肝功能检查：总胆红素218.3μmol／L、直接胆红素50.1μmol／L、ALT 210 U／L、AST 88 U／L；腹部超声检查：胆囊结石、脾脏肿大。当地医院考虑胆囊炎，予以相关对症治疗后疼痛缓解，但黄疸下降不明显。2013年于外院就诊，行肝脏穿刺活检，考虑杜宾-约翰逊综合征(Dubin-Johnson)综合征，为行进一步诊治转入我院。自发病以来，患者饮食、睡眠可，大便正常，小便色黄，未影响生长发育。既往于1993年诊断为“缺铁性贫血”。有饮酒史3年。自诉其女(4岁)也有巩膜黄染。

查体辅查

入院体格检查：面色稍晦暗，皮肤、巩膜中度黄染，脾肋下5 cm可触及。入院行相关检查，血常规：白细胞3.81×109／L、血红蛋白89g／L、血小板179×109／L；肝功能：总胆红素200.9μmol／L、直接胆红素78.1μmol／L L、ALT 92 U／L、AST 37 U／L、碱性磷酸酶137 U／L、胆碱酯酶3 973 U／L；尿常规：尿胆红素17μmol／L、尿胆原68μmol／L；甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎及EB病毒、巨细胞病毒血清学检查均为阴性；球蛋白，免疫球蛋白A、M、G均正常，自身抗体系列均为阴性；铜蓝蛋白、血清铜正常；腹部超声：(1)慢性肝损害；(2)胆囊多发结石；(3)脾脏肿大(厚60 mm，长162 mm)；(4)脾静脉扩张。腹部MRI：(1)铁过载，脾脏肿大，脾静脉曲张；(2)胆囊结石。

诊断处理

入院后给予茵陈、丹参酮、谷胱甘肽等治疗，并加用苯巴比妥(30 mg，口服，1天3次)诱导肝酶促进胆红素代谢。1周后患者总胆红素降至140．5μmol／L，血红蛋白升至96 g／L，ALT、AST降至正常。因考虑血液系统疾病的可能，完善检查：抗人球蛋白(Coombs)试验阴性，酸溶血试验阴性，红细胞脆性试验提示红细胞脆性增高，尿含铁血黄素阴性；未饱和铁结合力11.0μmol／L (27.9—64.1μmol／L)、血清铁34．2μmol／L (11—30μmol／L)、总铁结合力45.2μmol／L (50.2—90.4μmol／L)，转铁蛋白、铁饱和度正常，铁蛋白678 ng/ml (30-400 ng/ml)；网织红细胞14.53％(0.5％一2.0％)；我院及外院肝脏病理切片会诊：肝组织大量颗粒沉积，符合含铁血黄素沉积症，继发性。铁染色(++)。外周血细胞涂片可见20％的球形红细胞。骨髓穿刺结果回报：(1)骨髓增生明显活跃，粒细胞：红细胞(G׃E)=O.29׃1；(2)红系符合增生性贫血表现，考虑溶血性贫血的可能；(3)巨核细胞各阶段可见。经过多次临床讨论，诊断为遗传性球形红细胞增多症(HS)，请外院血液科专家会诊，明确上述诊断，建议患者可暂不治疗，随访患者胆红素波动在80～100μmol／L，ALT和AST维持正常，一般情况好。

随访讨论

本病例来自临床内科杂志，HS发病率较低，在白种人中较为常见。HS是一种由于红细胞膜遗传性缺陷所致的溶血性贫血，其主要病因是红细胞膜蛋白基因突变导致细胞膜骨架蛋白异常，从而使红细胞通透性增加、变形能力减弱，脆性增加，难以通过脾脏微循环而滞留于脾髓内被吞噬和清除。临床表现主要有贫血、黄疸、脾脏肿大、肝脏肿大(继发性)，感染可使病情加重，常伴胆石症。HS患者外周血及骨髓涂片可见球形红细胞，红细胞脆性增高，典型病例可根据以上临床特点和阳性家族史等作出诊断，脾切除是其主要的治疗方法。 HS虽为血液科疾病，但长期慢性溶血也可造成铁在组织器官过量沉积，从而导致继发性血色病，该患者肝脏病理即显示肝组织含铁血黄素沉积。也有报道称大量红细胞被破坏后沉积于肝脏可致肝细胞受损，肝毛细胆管内胆汁淤积，因此在某些病例中可出现ALT和AST的升高，而胆红素升高也非单纯溶血所致。长期的损伤可使肝脏发生炎症及纤维化，甚至肝硬化。 HS患者多表现为以间接胆红素升高为主的黄疸，黄疸程度轻重不一。该患者多年来未能明确诊断，当地医院通过病理检查也将其诊断为Dubin-JohrIson综合征。我们分析原因如下：(1) HS并非常见病，对该疾病认识不够充分；(2)如黄响玲等关于Dubin-Johnson综合征的报道以及周福平等关于Gilbert综合征的研究，先天性胆红素代谢障碍也可表现为有阳性家族史的良性高胆红素血症，因其与HS临床表现有一定的相似之处，容易混淆；(3)病理的误诊对临床诊断起了一定的误导作用；(4)常规定势思维导致疾病的误诊与漏诊。通过本病例提示我们，如有先天性胆红素代谢异常，无法解释的贫血、脾脏肿大等症状时，应考虑血液相关疾病的可能。问题：既然是遗传性球形红细胞增多症(HS)，目前是否有专门的特异性基因检测可以明确诊断？