主诉 病史

女性，81岁，急性起病，因“言语不清10小时余”入院。 患者入院前10小时，无明显诱因出现言语不清、表达不流利，伴四肢乏力、站立不稳、头晕，至当地社康予以治疗（具体不详），症状稍好转。入院前3小时余再次出现言语表达困难，伴右侧肢体无力，无意识不清、视物重影，无吞咽困难，无心悸、胸闷等不适，急来诊，头颅CT平扫,诊断意见:双侧基底节区散在脑缺血灶。急诊予对症治疗后症状无好转，为进一步诊治，收入院。患者起病以来，精神一般，饮食一般，睡眠差，大小便未解，近期体重无减轻。 既往史：30余年有“双外展神经麻痹”（具体不详）。2002年有“脑梗塞”病史，遗留左侧肢体肌力欠佳，平素生活自理。“高血压病”10余年，规律服用药物治疗，自诉血压控制可（具体用药不详）。10余年前诊断“帕金森综合征”，近期服用“美多巴 半片 tid及泰舒达”治疗，平素有躯干不自主抖动及双手静止性震颤。2年前行“胆囊切除术”。否认“糖尿病、冠心病、高脂血症”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无药物、食物过敏史。预防接种史不详。

查体 辅查

体格检查：T：36.3℃，P：78次/分，R：20次/分，Bp：171/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：神志清楚，言语欠流利，反应灵敏，查体配合；高级智能检查：记忆力、计算力、定向力检查未见异常；双眼外展不能，未见眼震，双瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌居中。肌力检查：左侧上肢肌力5-级，左下肢肌力4-级，右侧上肢肌力5级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常，左侧肢体腱反射活跃，右侧肢体腱反射正常。面部感觉对称，双侧肢体深浅感觉对称，左侧病理征阳性：右侧病理征阴性；脑膜刺激征：颈抵抗阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。NIHSS评分：4分，吞咽功能：饮水无呛咳。 辅助检查：急诊头颅CT平扫,诊断意见:双侧基底节区散在脑缺血灶。血常规、肾功、凝血、心电图未见明显异常。尿液分析+尿沉渣定量、大便常规+虫卵未见明显异常。肝功八项 TP 60.3g/L，ALB 37.7g/L。电解质四项 Cl 112.9mmol/L。血脂四项、葡萄糖(空腹) 未见明显异常。心肌酶谱四项 CK 120U/L。头颅MRI+MRA,诊断意见：1、双侧半卵圆中心、侧脑室周围白质区多发缺血灶及脱髓鞘改变。2、桥脑右侧陈旧性脑梗塞。3、左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远侧分支显影不佳。4、双侧大脑后动脉多处狭窄。5、双侧筛窦粘膜增厚。双侧颈动脉及椎动脉彩超：1.双侧颈动脉内中膜稍厚。2.双侧颈动脉粥样斑块形成。3.双侧颈总动脉及椎动脉阻力指数增高。

诊断 处理

诊断：1、急性脑梗塞（右侧前循环）；2、左侧大脑中动脉M1段重度狭窄 双侧大脑后动脉多处狭窄；3、高血压病 2级 很高危；4、帕金森综合征，5、脑梗塞后遗症。 入院后予抗血小板聚集、改善循环、保护神经、抗震颤等治疗。

随访 讨论

患者住院治疗12天，病情稳定后出院，无头晕、恶心等不适。查体：生命体征平稳。心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查：神志清楚，言语欠流利，反应灵敏，查体配合；高级智能检查：记忆力、计算力、定向力检查未见异常；双眼外展不能，未见眼震，双眼瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌居中。肌力检查：左侧上肢肌力5-级，右侧上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，四肢肌张力正常。 出院带药： 阿司匹林肠溶片0.1g Qd；硫酸氢氯吡格雷片(波立维) 75mg 口服 Qd；阿托伐他汀钙片(立普妥)20mg Qn；硝苯地平控释片(拜新同) 30mg Qd；泮托拉唑肠溶片20mg Qd；丁苯酞软胶囊0.2g Tid；胞磷胆碱钠胶囊 0.2 g 口服 Tid；多巴丝肼片 0.125g Qid。 80岁以上，属于高龄患者血管风险更大。但随着国民平均寿命的延长，我们会接触越来越多的高龄患者（百岁以上的手术患者已经越来越多地报道），会逐渐变成常态。