心电图动态演变，心梗诊治中的重中之重-医联

主诉病史

患者男，52岁，因"胸闷、胸痛8小时" 急诊入院。病史特点及入院时情况： 1.中年男性，急性起病。 2.患者自诉今日凌晨1时左右无明显诱因下突发胸闷、胸痛，为胸骨后隐痛、堵塞感，伴呼吸不畅、出冷汗、恶心欲吐、双上肢乏力感，偶有咳嗽，无咳痰、呕吐，无头晕、晕厥，症状持续无缓解，于今日早上到我院急诊科就诊，拟"胸闷待查"收住我科。 3.既往体健，否认高血压、糖尿病病史。无药物过敏史。平素有吸烟饮酒史。

查体辅查

查体：T36.1℃，P76次/分，R20次/分，BP156/80mmHg，神清，精神差，伸舌居中，鼻唇沟无变浅，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR76次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常存在，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，NS（-）。5.辅查：急诊心电图：1.窦性心律 2.ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST下移0.2-0.3mv）。

诊断处理

初步诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛 2.高血压病？入院后患者精神清，仍持续胸闷胸痛不适。复查急诊心电图：心电图示窦性心动过缓（HR52次/分），前间壁心肌梗死，ST段抬高（V1-V4导联ST段呈上斜或凹面向上抬高），T波改变。急诊心肌酶:CK 475 U/L，CKMB 41 U/L，考虑急性前间壁心肌梗死可能性大，嘱患者严格卧床休息，给予阿司匹林、氯吡格雷负荷量嚼服，给予替罗非班强化抗血小板聚集，单硝酸异山梨酯扩冠等治疗，告知患者朋友病情重，嘱在外地家属尽快赶到，与患者本人沟通病情，经本人签字同意拟行冠脉造影术。结果提示：左主干:未见异常，前降支:近段完全闭塞。回旋支:中段75%局限性狭窄，右冠脉：管壁不规则，中段50%~70%狭窄。前降支PCI术。急诊心肌酶:CK 475 U/L，CKMB 41 U/L。复查急诊心肌标志物:CK 2217 U/L↑、CK-MB 251 IU/L↑↑、α-HBDH 374 IU/L↑、LDH 384 U/L↑、TnI 阳性(+) 异常，生化检验:HCO3-. 23 mmol/L、GLU 5.4 mmol/L、UA 237 umol/L、Urea 5.2 mmol/L、Creat 80 umol/L、K 3.6 mmol/L、Na 141 mmol/L，血气分析:pH 7.377 、PCO2 33.5 mmHg↓、PO2 146.3 mmHg↑、BEecf -5.5 mmol/L↓、BEb -3.9 mmol/L↓、TCO2 21.1 mmol/L↓、SBC 21.1 mmol/L↓。血脂检验:CHOL 5.62 mmol/L↑、HDL-C 1.64 mmol/L↑、LDL-C 3.11 mmol/L↑、ApoAI 2.09 g/L↑。肝功能检验:TBil 20.8 umol/L↑、IBil 14.2 umol/L↑、ALT 43 U/L↑、AST 169 U/L↑、TP 59.4 g/L↓。(2017-01-13) 血细胞分析（住院）:*WBC 5.52 ×10^9/L、NEUT% 55.8 %、*RBC 3.50 ×10^12/L↓、*HGB 115 g/L↓、*PLT 258 ×10^9/L。糖化血红蛋白三项、同型半胱氨酸、N末端B型钠尿肽前体、肿瘤标志物四项、血播三项、餐后2小时血糖、乙肝表面抗原、核医学-甲功（5项）未见明显异常。心脏彩超提示二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左心室舒张功能减退。腹部彩超提示轻度脂肪肝，右肾结石（0.4cm），右肾囊肿；颈部血管彩超：左侧颈总动脉分叉处硬斑块形成。

随访讨论

讨论：ACS分为不稳定心绞痛、非ST和ST。粥样斑块破裂，血栓形成。ST段压低，心肌酶没有变化时，是不稳定心绞痛；ST段压低，伴有心肌酶的升高，是非ST；如果心肌酶升高ST段抬高，就是ST抬高心梗。非ST与ST病理学区别在于后者血栓完全堵塞冠脉，血栓为红血栓，这也就是溶栓的根本原因。临床区别这两个的意义特别大，诊断时必须明确，这对指导治疗意义很大。至于溶栓的不同也是因为病理非ST抬高是血小板血栓，而溶栓药物溶的是纤维蛋白。