主诉 病史

患儿男性，6岁。因右眼上睑肿胀近1年，于2010年9月7日来北京同仁医院眼肿瘤科就诊。患儿1年前无明显诱因出现右眼上睑红肿，无眼红、眼痛、流泪及瘙痒，无视力下降和复视，无发热等全身症状，未予诊治。发病以来，患儿右眼上睑红肿逐渐加重，右眼眼球逐渐前突。患儿家长述其曾漶皮肤湿疹多年，已基本治愈。

查体 辅查

眼部检查：视力右眼0.7，左眼0.8，双眼眼压正常，右眼上睑红肿明显，睑裂增大，眼球明显突出，泪腺区可触及一肿物，大小约1.5cm×2.0cm，质中等，界限欠清，无压痛，活动度差，无睑裂闭合不全，无上睑退缩，迟落征（-），左眼外眼未见异常，双眼眼前节及眼底检查未见异常。眼眶CT检查示右侧泪腺睑部和眼眶部体积均增大，边界欠清，内部密度尚均匀，邻近眼睑软组织肿胀，右侧上直肌明显增粗，以前中部为主，边界欠完整，与泪腺分界欠清，肌锥外间隙欠清晰，炎症可能性大.余各结构未见明确异常改变，左眼眼眶及眶内容物未见明显异常。眼眶MRI检查示右侧眼眶外上象限肌锥外间隙可见片状等T1等T2信号影，边界不清，增强后明显强化，向前累及眼睑部软组织及泪腺，眼睑增厚，泪腺睑部、眶部均增大，向后沿眼上肌群向后延伸至眼眶尖部，眼上肌群明显增粗，向下与眼外肌局部分界不清，炎症病变可能性大（图1）。颈部彩色超声检查未见肿大淋巴结。血常规示A细胞计数4.89×10个/L，中性粒细胞计数0.60×10^9个/L，嗜酸性粒细胞计数0.80×10^9个/L，中性粒细胞百分比12.32%，嗜酸性粒细胞百分比16.41%，其余指标均正常。

图1嗜伊红细胞性增生性淋巴肉芽肿（Kimura病）患儿右眼眶病变区MRI扫描图像，右侧眼眶外上象限肌锥外间隙可见片状等T1等T2信号影，边界不清 图2光镜下观察Kimura病患儿右眼眶内切除病变组织的病理组织学检查图像，（右眶内）泪腺及周围组织显慢性炎症，大量淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成，个别淋巴滤泡体积较大，部分区灶状嗜酸性粒细胞浸润 HE染色×400 图3光镜下观察Kimura患儿右眼眶内切除病变组织的免疫组织化学检测图像 免疫组织化学染色×20 3A示CD34血管内皮（+）；3B示CK（+）；3C示CD21（+）；3D示SMA（+）；3E示Vimentin（+）；3F示Bcl-2（+）

诊断 处理

患儿于2010年11月17日行右眼眶内肿物切除术，由于病变范围较广泛，累及眼睑、泪腺、眼上肌群和眶尖区，难以将病变组织全部切除，术中采用浸有20mg地塞米松注射液的纱布敷料对手术创腔湿敷约10min。术中及术后病理结果均显示（右眶内）泪腺及周围组织慢性炎症，大量淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成，个别淋巴滤泡体积较大，部分区灶状嗜酸性粒细胞浸润，符合嗜伊红细胞性增生性淋巴肉芽肿（Kimura病）改变（图2）。免疫组织化学检查结果：CK（+）、CD34血管内皮（+）、CD20（+）、CD45Ro（+）、Bcl-2（+）、Ki-67（+）、CD4少量散在（+）、CD8（+）、CD21（+）、CD23（+）、CD68少量散在（+）、SMA（+）、Vimentin（+）、Desmin（-）、actin（-）、S-100（-）（图3）。术后复查血常规，嗜酸性粒细胞百分比降至8.6%，但仍高于正常。给予患儿甲泼尼龙片20mg晨起顿服，7d后拆线出院。随访至2012年2月28日未见复发，全身情况良好。

随访 讨论

讨论：Kimura病1937年由我国金显宅等首次报道7例，最初称为嗜伊红细胞肉芽肿，1948年日本学者Kimura等首次用英文报道了该病，并首次提出该病可导致肾脏损害，因此，国际上现多采用Kimura's disease这一名称。本病主要发生在亚洲地区，青年男性多见，已报道病例最小年龄为7岁，男女比例为(6~10):1。 目前该病的病因及发病机制尚不清楚。由于血中嗜酸性粒细胞增多，血清IgE水平升高，故推测可能与某些病毒感染或毒素改变了T淋巴细胞的免疫调节作用或诱导IgE介导的I型变态反应，导致淋巴因子释放，从而产生特征性的淋巴结改变及相关肾脏损害，因此，Th2细胞免疫失调可能是Kimura病及相关肾脏损伤的共同机制。Sugaya等研究认为，白细胞介素(interleukin，IL)-4、IL-5和IL-13等在本病的发生中起一定作用。 Kimura病主要以无痛性肿块为其典型临床特征。可单发或多发，多位于头颈部，特别是耳后、腮腺区及颌下腺区，有时也累及泪腺。半数以上病例还同时侵犯淋巴结及其他部位，如口腔、肘部、腋窝和腹股沟等处。有些病例仅侵犯淋巴结而无皮下软组织改变。Lee等报道1例患有Kmiura病的13岁男孩病变仅累及左眼眼外肌群和颊部肌肉群，而泪腺未受累及Buggage等1报道1例38岁男性Kimura病患者仅左眼下直肌和眼眶尖部受累。可见，本病可单独累及泪腺或眼外肌。本例患儿同时累及泪腺和眼上肌群，眼睑和眼眶尖部亦受累。该病进展缓慢，表现为局限性单发病灶时多无自觉症状，一旦侵犯全身组织是可出现发热等全身症状；半数患者晚期可见局部皮肤有抓痕、色素沉着等改变。本病还可累及肾脏，多表现为肾病综合征，以膜性病变最为常见，12%-16%可伴蛋白尿。已有报道本病可合并湿疹、雷诺现象、支气管哮喘等。本例患儿曾有多年皮肤湿疹病史，与文献报道相符。 外周血中嗜酸性粒细胞比例显著增高为Kimura病辅助检查的主要特征。临床上遇到中青年男性患者头颈部出现缓慢生长的无痛性肿块，应考虑到本病的可能，此时应行血常规检查明确嗜酸性粒细胞的比例、血清IgE测定及尿常规等。虽然B超、CT和MRI检查在本病诊断中缺少特异性，但影像学检查可以提供肿块累及范围、大小及淋巴结受累等情况，为诊疗提供依据。本例患儿嗜酸性粒细胞比例高达41%，为初步诊断该病提供了依据。 Kimura病的病理组织学特征主要表现为淋巴滤泡增生明显，生发中心活跃，滤泡间及周围大量嗜酸性粒细胞浸润，甚至形成嗜酸性粒细胞脓肿，增生的小血管可伴玻璃样变。随病程进展间质可出现不同程度的纤维化。免疫组织化学染色尚无特异性鉴别指标，IgE可呈阳性。本例患儿具有Kimura病较为典型的病理组织学改变特征，故未行IgE染色。 Kimura病前尚无统一的临床诊断标准，在诊断本病时结合相应临床表现和包括血常规等在内的辅助检查，确诊主要依据病理组织学检查，本病临床表现缺乏特异性，易与淋巴结结核、淋巴瘤、嗜酸性肉芽肿、变应性肉芽肿血管炎等相混淆。此外，本病还应与特发性眼眶炎件假瘤、甲状腺相关眼病、眼眶淋巴瘤、各种泪腺良恶性肿瘤等眼眶炎性和肿瘤件疾病相鉴别。外周血嗜酸性粒细胞明显增多和（或）IgE增多对诊断本病具有一定的鉴别意义和提示作用。B超、CT和MRI三种影像学检查手段可明确病变累及的范围，也可为良恶性病变的鉴别起到一定的辅助作用，但无特异性表现。病理组织学改变是诊断本病惟一的金标准。此外，本病还需与血管淋巴样增生伴有嗜酸性粒细胞增多症（angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia，ALHE）相鉴别。ALHE国外文献报道较多，多见于西方女性，临床也表现为头颈部皮下软组织肿块，但不累及淋巴结和大涎腺， 该病1969年由Wells等首次报道，又称上皮样血管瘤，因与Kimura病有很多相似之处，1979年之前多被认为是一种疾病。后因医学的发展，特別是病理学方面的进步，现认为是两种不间的疾病。Kimura病与ALHE主要依靠病理组织学检查相鉴別，后者以上皮样内皮细胞增生的厚壁血管为主要特征性改变，淋巴滤泡少见，嗜酸性粒细胞浸润及纤维化不明显，无嗜酸性脓肿。但国内外均有个例报道Kimura病和ALHE两种疾病可同时存在，因此，在进行疾病的病理诊断吋需仔细斟酌，两者之间的关系仍需进一步深入研究。由于Kimura病病因和发病机制尚不清楚，治疗均为对症治疗，药物治疗主要为糖皮质激素，一般很难彻底治愈。有个例报道，环孢素治疗本病有效。本病对放疗敏感，中等剂量（20-30 Gy）即有明显疗效，也可化疗或手术治疗。手术切除应尽量切除干净，否则易复发。多数学者认为手术后联合小剂量放疗或糖皮质激素可明显提高治愈率。本病预后良好，但仍需长期随访并监测其肾功能。本例患者因发病年龄较小，病程已近1年，且肿物